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医保科室自查监督表

检查科室：

检查日期：年月日

检查人员：

检查类别

检查项目

检查标准

自查结果（√/×）

问题描述

整改时限

基础管理

1.医保政策文件更新

2025年最新医保政策文件（如DRG/DIP支付规则）是否全员培训并存档

2.科室医保专员配置

是否设立专职/兼职医保管理员（≥1人/50张床位）

诊疗行为合规

3.诊断与治疗匹配性

主要诊断与手术/操作编码一致性（抽查10份病历，误差率≤5%）

4.超适应症用药

是否存在医保目录外药品超适应症使用（抽查5份病历，违规率≤2%）

费用管理

5.分解收费

是否存在同一项目拆分收费（如检验项目按子项重复计费）

6.耗材使用登记

高值耗材（单价≥500元）是否100%登记并匹配医保编码

数据上报

7.医保结算数据准确性

月度结算数据与HIS系统差异率≤0.5%（抽查20份结算单）

8.电子病历完整性

医保结算相关字段（如诊断、手术记录）缺失率≤1%

患者权益

9.知情同意书签署

自费项目/耗材知情同意书签署率100%（抽查10份病历）

10.投诉处理时效

医保相关投诉处理闭环时间≤3个工作日

备注：

自查结果需附具体案例（如病历号、费用明细等）作为佐证；

整改措施需明确责任人与验收标准；

本表每月至少自查1次，年度覆盖所有科室。

检查组长签字：__

科室负责人签字：__

配套工具建议

抽样方法：按科室业务量分层抽样（如门诊科室抽查5%病历，住院科室抽查3%病历）；

数据来源：HIS系统、医保结算平台、患者投诉记录；

整改追踪：使用PDCA循环表记录问题整改进展。

如需进一步细化某类检查项（如DRG分组合理性核查），可补充专项检查表。