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病历书写规范试题及答案

一、选择题

1.下列关于病历书写基本要求的描述，错误的是（）

A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范

B.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔

C.病历书写可以使用通用的外文缩写，也可以使用自创的缩写

D.病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确

答案：C解析：病历书写应使用通用的外文缩写，不得使用自创的缩写，所以C选项错误。A选项，病历书写客观、真实、准确、及时、完整、规范是基本要求；B选项，病历书写用蓝黑墨水、碳素墨水，复写可用蓝或黑色油水圆珠笔；D选项文字工整等也是病历书写的基本要求。

2.首次病程记录的时间要求是（）

A.患者入院8小时内

B.患者入院12小时内

C.患者入院24小时内

D.患者入院48小时内

答案：A解析：首次病程记录应当在患者入院8小时内完成，故答案选A。

3.入院记录应在患者入院后多长时间内完成（）

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C解析：入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。所以本题选C。

4.下列不属于现病史内容的是（）

A.起病情况与患病的时间

B.主要症状的特点

C.既往所患疾病

D.病情的发展与演变

答案：C解析：现病史是记述患者病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。包括起病情况与患病的时间、主要症状的特点、病情的发展与演变等。既往所患疾病属于既往史内容，不属于现病史，所以选C。

5.手术记录应当在术后（）内完成

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C解析：手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。故答案为C。

6.下列关于病程记录的描述，正确的是（）

A.病程记录可由实习医师书写，但需上级医师审阅、修改并签名

B.病程记录只需记录患者病情变化，无需记录诊疗措施

C.病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录

D.对病重患者，至少每天记录一次病程记录

答案：A解析：病程记录可由实习医师、试用期医师书写，但需上级医师审阅、修改并签名，A正确。病程记录要记录患者病情变化及诊疗措施等内容，B错误；病情稳定的患者，至少2天记录一次病程记录，C错误；对病重患者，至少2天记录一次病程记录，对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，D错误。

7.下列哪项不属于医疗文书中的主观资料（）

A.患者的主诉

B.医生的查体发现

C.患者的家族史

D.患者的既往史

答案：B解析：主观资料是指患者的主诉、家族史、既往史等患者提供的信息。医生的查体发现属于客观资料，不属于主观资料，所以选B。

8.死亡记录应当在患者死亡后（）内完成

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C解析：死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。所以答案是C。

9.下列关于会诊记录的描述，错误的是（）

A.会诊记录应另页书写

B.会诊申请单应简要载明患者病情及诊疗情况

C.会诊意见无需记录会诊医师的职称

D.急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场

答案：C解析：会诊记录应另页书写，会诊申请单要简要载明患者病情及诊疗情况，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，A、B、D选项描述正确。会诊意见需记录会诊医师的职称等信息，C选项错误。

10.下列关于病历封存的描述，正确的是（）

A.封存病历可以是复印件，也可以是原件

B.封存病历只需要医患双方其中一方在场即可

C.封存的病历由患者保管

D.封存病历的启封无需医患双方在场

答案：A解析：封存病历可以是复印件，也可以是原件，A正确。封存病历需要医患双方共同在场，B错误；封存的病历由医疗机构保管，C错误；封存病历的启封也需要医患双方在场，D错误。

11.下列关于抢救记录的描述，错误的是（）

A.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录

B.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明

C.抢救记录应详细记录病情变化情况、抢救时间及措施等

D.抢救记录只需记录主要的抢救措施，无需记录用药情况

答案：D解析：抢救记录要详细记录病情变化情况、抢救时间及措施等，包括用药情况等，D选项错误。A选项对抢救记录的定义正确；B选项符合因抢救未能及时书写病历