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2025年消毒供应室护理不良事件的分析及改进措施(2篇)

第一篇

在2025年，消毒供应室作为医院感染控制的重要部门，其护理工作的质量直接关系到医疗安全和患者的健康。然而，在实际工作中，仍不可避免地出现了一些护理不良事件。通过对这些事件的深入分析，能够找出问题的根源，进而采取有效的改进措施，提升消毒供应室的工作质量和管理水平。

护理不良事件分析

物品清洗质量不达标：在全年的质量检查中发现，部分手术器械、内镜等物品清洗后仍残留血迹、污渍和有机物。这主要是由于工作人员在清洗前未对器械进行充分预处理，导致一些干涸的血迹难以清洗干净。同时，清洗设备的使用不规范，如清洗机的水位、温度、时间设置不准确，也影响了清洗效果。另外，清洗人员的专业知识和技能不足，对不同类型器械的清洗方法掌握不熟练，未能根据器械的材质、结构特点选择合适的清洗流程和清洗剂。

包装错误：出现了多起包装材料选择不当、包装方法错误以及包内物品与包外标识不符的情况。包装材料的选择未考虑器械的类型和使用要求，如对于一些精密器械使用了透气性差的包装材料，影响了灭菌效果。在包装过程中，工作人员操作不严谨，未按照标准的包装流程进行，导致包装不严密，存在缝隙，增加了物品被污染的风险。包外标识填写不规范、不准确，容易造成发放和使用时的混淆。

灭菌失败：灭菌效果监测结果显示，有部分灭菌包未达到合格标准。其原因包括灭菌设备故障，如压力蒸汽灭菌器的温度、压力传感器出现偏差，导致灭菌参数不准确；灭菌物品装载不合理，如物品摆放过于紧密，影响了蒸汽的穿透和循环，导致局部灭菌不彻底；灭菌前物品的干燥处理不充分，残留的水分在灭菌过程中形成冷凝水，影响了灭菌效果。

发放错误：在物品发放过程中，出现了将未灭菌物品发放到临床科室、发放的物品数量与科室申请不符以及发放的物品规格错误等情况。这主要是由于发放人员工作责任心不强，未认真核对物品的灭菌状态、数量和规格；发放流程不清晰，缺乏有效的核对机制，导致错误未能及时被发现和纠正。

改进措施

加强人员培训

专业知识培训：定期组织清洗、包装、灭菌等方面的专业知识培训，邀请专家进行授课，内容包括各类器械的清洗方法、包装材料的选择和使用、灭菌设备的工作原理和操作要点等。通过理论知识的学习，提高工作人员的专业素养。

技能操作培训：开展技能操作培训和考核，模拟实际工作场景，让工作人员进行清洗、包装、灭菌等操作练习。培训过程中，由经验丰富的人员进行现场指导，及时纠正不规范的操作。定期组织技能竞赛，激发工作人员提高操作技能的积极性。

安全意识培训：加强工作人员的安全意识和风险意识培训，通过案例分析、警示教育等方式，让工作人员深刻认识到护理不良事件可能带来的严重后果。定期组织应急演练，如灭菌设备故障应急处理、火灾逃生等演练，提高工作人员应对突发事件的能力。

优化工作流程

清洗流程优化：制定详细的清洗前预处理标准，要求工作人员在清洗前必须对器械进行彻底的冲洗和浸泡，去除明显的血迹和污渍。规范清洗设备的操作流程，明确水位、温度、时间等参数的设置要求，并定期对清洗设备进行维护和校准。建立清洗质量追溯制度，对每一批清洗的物品进行记录，包括清洗时间、清洗人员、清洗设备等信息，以便在出现问题时能够及时追溯和查找原因。

包装流程优化：根据器械的类型和使用要求，制定不同的包装标准和流程。明确包装材料的选择原则，对包装材料的质量进行严格把关。在包装过程中，增加核对环节，由专人对包装材料的选择、包装方法和包外标识进行核对，确保包装质量。

灭菌流程优化：加强对灭菌设备的日常维护和管理，定期进行设备的检修和校准，确保设备的正常运行。制定合理的灭菌物品装载方案，明确物品的摆放方式和数量限制，保证蒸汽的有效穿透和循环。在灭菌前，对物品进行充分的干燥处理，采用合适的干燥方法和设备，确保物品表面和内部无残留水分。

发放流程优化：建立严格的发放核对制度，发放人员在发放物品前必须认真核对物品的灭菌状态、数量、规格和科室申请信息。采用双人核对的方式，确保发放信息的准确性。同时，利用信息化管理系统，对物品的发放进行实时记录和跟踪，便于查询和统计。

强化质量监测

清洗质量监测：定期对清洗后的物品进行抽样检测，采用目测、放大镜检查、ATP生物荧光检测等方法，检测物品表面的清洁度。对检测结果进行分析和评估，及时发现清洗过程中存在的问题，并采取相应的改进措施。

包装质量监测：对包装后的物品进行外观检查和密封性检测，检查包装材料是否完好、包装是否严密、包外标识是否清晰准确。定期对包装材料进行质量抽检，确保包装材料符合相关标准和要求。

灭菌质量监测：按照国家标准和规范，定期对灭菌设备进行物理监测、化学监测和生物监测。物理监测主要监测灭菌设备的温度、压力、时间等参数；化学监测通过化学指示物的颜色变化来判断灭菌效果；生物监测采用嗜热脂