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医院感染预防控制工作执行方案

医院感染（以下简称“院感”）的预防与控制是保障医疗质量与患者安全的核心环节，亦是衡量医院管理水平的重要标志。为切实降低院感发生风险，保障患者、医护人员及其他相关人员的健康权益，特制定本执行方案，旨在构建科学、系统、可持续的院感防控体系，推动各项防控措施落到实处。

一、指导思想与工作目标

指导思想：以国家相关法律法规及行业标准为遵循，坚持“预防为主、常抓不懈”的方针，强化全员院感防控意识，落实“人人都是感控实践者”的理念。通过健全组织架构、完善制度流程、加强监测预警、提升专业能力、优化资源配置等综合措施，形成多部门协同、全过程覆盖、精细化管理的院感防控工作格局。

工作目标：

1.显著降低重点部门、重点环节的院感发生率，尤其是多重耐药菌感染、手术部位感染、导管相关感染等目标性监测指标控制在国家或行业推荐标准范围内。

2.提升全体医务人员手卫生依从性及正确率，确保个人防护用品规范使用。

3.规范医疗用品、器械的清洁、消毒与灭菌流程，保障医疗安全。

4.建立健全院感暴发的识别、报告、调查与处置机制，有效控制院感暴发事件。

5.持续改进院感管理质量，提升医院整体感染防控水平。

二、组织领导与职责分工

（一）组织领导

成立由院长任组长，分管副院长任副组长，医务、护理、院感、检验、药学、后勤、设备、信息等相关科室负责人为成员的医院感染管理委员会。委员会下设办公室于医院感染管理科（或相应职能科室），负责日常工作的组织、协调、监督与落实。

（二）职责分工

1.医院感染管理委员会：负责审定院感防控工作规划、制度和方案；统筹协调全院院感防控资源；定期召开会议，研究解决院感管理中的重大问题。

2.医院感染管理科（专职人员）：具体负责院感防控方案的组织实施；开展院感监测、风险评估与预警；提供院感防控技术指导与咨询；组织全院性院感知识培训与考核；监督检查各项防控措施的落实情况；参与院感暴发事件的调查与处置；负责相关数据的收集、分析、上报与反馈。

3.各临床科室与医技科室：科室主任/护士长为本科室院感防控第一责任人，负责组织本科室人员落实院感防控各项制度与措施；指定专人（院感监控医生/护士）协助科主任/护士长开展日常院感监控工作，包括本科室院感病例的监测、报告、标本送检督促、手卫生及环境清洁消毒等措施的执行与记录。

4.医务管理部门：协助推动临床科室院感防控工作的落实，将院感防控纳入医疗质量管理体系，参与院感相关医疗纠纷的处理。

5.护理管理部门：重点督导护理操作中的院感防控规范，如手卫生、无菌技术、PPE使用、静脉输液管理等，将院感防控纳入护理质量考核。

6.后勤保障部门（含消毒供应中心、保洁、洗衣房）：负责全院清洁、消毒、灭菌物品的供应保障；规范医疗废物分类、收集、转运与暂存管理；负责医疗环境（空气、物体表面、地面等）的清洁与消毒；保障消毒灭菌设备的正常运行与维护。

7.设备与物资管理部门：负责采购符合国家标准的消毒灭菌设备、消毒剂、防护用品等，并做好质量验收。

8.检验科（微生物室）：负责临床微生物标本的检测与报告，及时提供病原学及药敏结果，为院感诊断、治疗、防控及暴发调查提供实验室依据；定期发布细菌耐药性监测报告。

9.药学部门：负责抗菌药物临床应用的管理与指导，参与抗菌药物合理使用培训，监测抗菌药物使用强度，为多重耐药菌感染的治疗提供用药建议。

10.信息部门：协助建立和维护院感监测信息系统，提供数据支持。

三、核心防控措施

（一）强化手卫生管理

1.设施配备：在诊疗区域、病房、走廊等方便医务人员和患者使用的位置，规范配置合格的手卫生设施，包括流动水洗手池、非手触式水龙头、洗手液、干手用品（一次性干手纸或烘手机）、速干手消毒剂。

2.宣传教育：持续开展手卫生知识与技能培训，利用多种形式（如海报、宣传栏、电子屏）强化“手卫生是预防院感最简单、最有效、最经济的方法”的理念。

3.依从性促进与监测：定期开展手卫生依从性及正确性的监测与反馈，针对薄弱环节进行改进。可采用现场观察、暗访、结合信息化手段等多种方式。

（二）规范个人防护用品（PPE）的选择与使用

1.根据不同操作的风险等级和可能的暴露途径，指导医务人员正确选择和佩戴合适的PPE，如口罩（医用外科口罩、医用防护口罩）、帽子、手套、护目镜/防护面屏、隔离衣、防护服等。

2.加强PPE使用方法的培训与演练，确保人人掌握穿脱顺序和注意事项，避免职业暴露。

3.保障PPE的充足供应与质量，指导正确处置使用后的PPE。

（三）严格执行清洁、消毒与灭菌技术规范

1.环境清洁与消毒：

*明确各区域（清洁区、潜在污染区、污染区）的清洁消毒要求和频次。

*规范