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压疮入院的评估和宣教

目录

CATALOGUE

01

入院评估基础

02

风险评估方法

03

临床评估细节

04

宣教内容规划

05

宣教实施策略

06

随访与效果评价

PART

01

入院评估基础

压疮的定义

压疮是由于局部组织长期受压，导致血液循环障碍，造成持续缺血、缺氧及营养不良，最终引发组织溃烂坏死的病理状态。常见于长期卧床或行动不便的患者，尤其是老年人和脊髓损伤患者。

压疮定义与分类

Ⅰ期压疮

皮肤完整但出现红斑，按压不褪色，可能伴有疼痛或温度变化。

Ⅱ期压疮

表皮和部分真皮损伤，表现为水疱、浅表溃疡或破损。

压疮定义与分类

Ⅲ期压疮

全层组织缺失，伴有骨骼、肌腱或肌肉暴露，可能伴有坏死组织或焦痂。

Ⅳ期压疮

特殊类型压疮

包括不可分期压疮（伤口被坏死组织或焦痂覆盖，无法判断深度）和深部组织损伤（局部皮肤呈紫色或褐红色，提示深层组织受损）。

全层皮肤缺失，可见皮下脂肪暴露，但未累及筋膜、肌肉或骨骼。

压疮定义与分类

通过系统评估，识别易发生压疮的高危人群（如长期卧床、营养不良、糖尿病患者），以便及时采取预防措施。

根据评估结果，为患者定制翻身频率、减压装置使用及营养支持方案，降低压疮发生风险。

定期评估压疮的愈合情况或恶化趋势，调整治疗策略，避免并发症（如感染、败血症）。

通过宣教，帮助患者和照护者理解压疮的成因、预防方法及护理要点，提升居家护理质量。

评估目的与重要性

早期识别高风险患者

制定个性化护理计划

监测病情进展

提高患者及家属意识

标准评估流程概述

全面体格检查

重点检查骨突部位（如骶尾、足跟、髋部），观察皮肤颜色、温度、湿度及完整性，记录压疮的大小、深度、渗出液性质及周围组织状态。

风险评估工具应用

采用Braden量表或Norton量表评估患者的感知能力、活动能力、营养状况及摩擦/剪切力风险，量化压疮发生概率。

病史采集与综合分析

询问患者的基础疾病（如糖尿病、血管病变）、用药史（如激素类药物）、生活习惯及既往压疮史，分析多重危险因素。

多学科协作

联合医生、护士、营养师及康复师，共同制定预防和治疗方案，确保评估结果的准确性和干预措施的有效性。

PART

02

风险评估方法

皮肤状况评估

重点观察皮肤颜色、温度、弹性及完整性，尤其关注骨突部位是否存在发红、硬结或破损等早期压疮征兆。

活动能力分析

评估患者自主翻身、坐起或移动的能力，长期卧床或坐轮椅者因局部持续受压风险显著增加。

营养状态筛查

检测血清白蛋白、血红蛋白等指标，低蛋白血症、贫血或脱水患者组织修复能力下降，易发生压疮。

合并症影响

糖尿病、外周血管疾病等慢性病患者微循环障碍，需结合病史综合判断风险等级。

风险因素识别要点

风险评估工具应用

Braden量表使用

通过感知能力、潮湿程度、活动性、移动能力、营养状态及摩擦/剪切力6个维度评分，≤12分属极高危人群。

Norton量表解析

涵盖身体状况、精神状态、活动度、移动能力及失禁情况，总分≤14分提示需紧急干预。

Waterlow量表特点

整合年龄、体型、皮肤类型等参数，尤其适用于重症监护及老年患者的多维度评估。

工具联合应用策略

针对复杂病例可交叉使用两种以上量表，辅以临床观察提升评估准确性。

高风险人群筛查标准

机械通气、血管活性药物使用等导致微循环障碍，需每4小时重新评估并记录皮肤状态。

重症监护患者

认知障碍导致自主活动减少，护理人员应加强夜间巡查及体位管理频率。

老年痴呆患者

感觉运动功能丧失区域需采用特殊减压床垫，并制定个性化翻身方案。

脊髓损伤患者

01

03

02

麻醉恢复期及骨科外固定期间，需在受压部位预贴泡沫敷料进行预防性保护。

术后制动患者

04

PART

03

临床评估细节

皮肤状况检查技术

全面视觉与触诊结合检查

需系统观察皮肤颜色、温度、湿度及弹性变化，重点触诊骨突部位（如骶尾、足跟）是否存在硬化、水肿或疼痛反应，使用指压法判断毛细血管再充盈时间。

标准化测量工具应用

借助Braden量表或Norton量表评估压疮风险，结合高频超声或红外热成像技术检测皮下组织损伤程度，提高早期隐匿性病变检出率。

动态监测与记录

采用WOCN（伤口造口失禁护理学会）推荐的标准化图表记录皮肤异常区域的大小、深度及渗出物特性，建立基线数据便于后续对比分析。

国际NPUAP/EPUAP分期标准

明确区分Ⅰ期（不可逆红斑）、Ⅱ期（部分皮层缺损）、Ⅲ期（全层皮肤缺失）、Ⅳ期（深部组织暴露）及不可分期（焦痂覆盖）和可疑深部组织损伤（紫色/栗色局部变色）。

组织损伤深度评估

通过探针检查、创面边缘评估及影像学辅助（如MRI）判断肌肉、骨骼或肌腱受累情况，区分疑似深部组织损伤与感染性坏死。

合并感染征象识别

检测创面脓性分泌物、周围蜂窝织炎、异味或全身炎症反应（如白细胞升高），