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动静脉内瘘术知情同意书标准样本

重要提示：本知情同意书旨在向您详细说明“动静脉内瘘成形术”的相关情况，包括手术目的、过程、潜在风险及可能的并发症。请您仔细阅读，如有任何疑问，请随时向您的主治医生咨询。医生将尽力以您能理解的方式解答您的问题。签署本同意书表明您已了解并同意接受此项手术。

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患者基本信息

*姓名：_______________性别：_____年龄：_____岁

*住院号/门诊号：_______________

*科室：_______________床号：_____

*联系方式：_______________(此项为可选，主要用于紧急联系)

一、手术名称

动静脉内瘘成形术(ArteriovenousFistulaCreation)

二、手术目的

为患者建立长期、稳定、可靠的血管通路，以满足血液透析治疗的需要，维持患者生命，提高生活质量。

三、病情简介及手术必要性

患者因_______________(如：慢性肾功能衰竭尿毒症期)，目前肾功能严重受损，已达到需要长期血液透析治疗的指征。血液透析需要有效的血管通路，而动静脉内瘘是目前临床上最常用、且被证实为相对安全有效的长期血液透析通路方式。它通过手术将患者自身的动脉和静脉吻合起来，使静脉动脉化，从而获得足够的血流量和成熟的血管壁，以满足反复穿刺进行血液透析的要求。

四、手术方式及过程简介

医生将根据患者的血管条件（通常首选前臂腕部桡动脉与头静脉），在局部麻醉下（特殊情况可能需要全身麻醉），通过手术将选定的动脉和邻近的静脉进行吻合（常用端侧吻合或侧侧吻合等方式）。手术过程中，医生会仔细分离血管，确保吻合口通畅，并检查血流情况。具体手术方式将由手术医生根据术中探查结果及患者个体情况最终决定。

五、替代治疗方案及风险

如患者因故无法或不愿接受动静脉内瘘成形术，可能的替代方案包括：

1.长期中心静脉置管：如颈内静脉、锁骨下静脉或股静脉置管。但其远期并发症如导管功能不良、感染、中心静脉狭窄或血栓形成的风险较高，且可能影响未来内瘘的建立。

2.人工血管内瘘：适用于自身血管条件不佳的患者。但手术难度相对较大，费用较高，且感染、血栓等并发症风险亦高于自体动静脉内瘘。

3.腹膜透析：对于某些患者，腹膜透析可能是一种选择，但需评估患者腹腔条件、是否存在禁忌证及患者意愿。

（医生将根据患者具体情况，详细说明各替代方案的利弊及风险）

六、预期效果

成功的动静脉内瘘在术后数周至数月（通常4-8周，部分患者可能更长）成熟后，可提供足够的血流量（通常需达到____ml/min以上），以便顺利进行血液透析治疗。内瘘使用寿命相对较长，感染风险相对较低，是维持性血液透析患者的生命线。

七、手术可能发生的风险及并发症

任何手术都存在风险，尽管医生会尽力避免，但仍有可能发生以下并发症（并非详尽无遗，个体差异可能导致不同结果）：

1.与麻醉相关的风险：(如采用局部麻醉，此风险相对较低)可能出现局麻药过敏、毒性反应（罕见），局部血肿、疼痛等。

2.与手术操作直接相关的常见风险：

*出血或血肿形成：术中或术后可能出现伤口出血，形成皮下血肿，少数情况可能需要再次手术止血或清除血肿。

*感染：伤口局部感染，严重时可能发展为全身性感染（败血症），需要抗生素治疗，少数情况可能导致内瘘失败甚至需要手术清创或切除内瘘。

*血栓形成：术后早期或远期内瘘血管可能发生血栓，导致内瘘堵塞、功能丧失，可能需要手术取栓、溶栓治疗或重新制作内瘘。

*血管狭窄：吻合口或静脉流出道可能发生狭窄，导致内瘘血流量不足或闭塞，可能需要介入治疗（如球囊扩张）或再次手术。

*窃血综合征：少数情况下，由于动脉血大部分流向压力低的静脉，可能导致远端肢体（如手部）供血不足，出现手部发凉、麻木、疼痛，严重时可出现手指缺血坏死，可能需要手术处理甚至结扎内瘘。

*动脉瘤或假性动脉瘤形成：长期反复穿刺或血管壁薄弱可能导致局部膨出，较大时可能需要手术修补。

*神经损伤：手术区域附近神经可能受到牵拉、刺激或损伤，导致相应区域皮肤麻木、感觉异常或疼痛，多数可逐渐恢复，少数可能持续存在。

*内瘘成熟不良或失败：由于血管条件差、术后并发症等原因，内瘘可能无法达到血液透析所需的成熟标准，或短期内闭塞，导致手术失败，需要更换部位重新手术或选择其他通路方式。

*再手术风险：如出现上述并发症，可能需要再次或多次手术处理。

*疤痕形成：手术切口会留下疤痕，少数患者可能出现疤痕增生或keloid形成。

3.其他不可预见的风险及并发症：由于个体差异及医学科学的局限性，可能发生一些难以预料的意外情