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2025年医疗安全（不良）事件分析报告(2篇)

2025年医疗安全（不良）事件分析报告

一、引言

医疗安全是医疗服务的核心，关乎患者的生命健康与安全。医疗安全（不良）事件的发生不仅会对患者造成伤害，也会影响医院的声誉和正常运营。2025年，我院持续加强医疗安全管理，通过对医疗安全（不良）事件的监测、分析与改进，不断提升医疗服务质量。本报告旨在对2025年我院发生的医疗安全（不良）事件进行全面分析，总结经验教训，提出改进措施，以进一步保障医疗安全。

二、事件收集与统计方法

1.收集途径

建立了多渠道的医疗安全（不良）事件报告系统，包括医护人员主动报告、患者及家属反馈、科室定期排查等。鼓励全体医护人员积极参与事件报告，对主动报告者给予一定的奖励和保护。

设立了专门的医疗安全管理部门，负责收集、整理和分析各类医疗安全（不良）事件信息。

2.统计方法

根据事件的严重程度、类型、发生科室等因素进行分类统计。采用国际通用的医疗安全（不良）事件分级标准，将事件分为警告事件、不良后果事件、未造成后果事件和隐患事件四类。

三、事件总体情况

1.事件数量与分布

2025年全年共收集医疗安全（不良）事件[X]起，其中警告事件[X]起，占比[X]%；不良后果事件[X]起，占比[X]%；未造成后果事件[X]起，占比[X]%；隐患事件[X]起，占比[X]%。

从发生科室来看，外科系统发生事件[X]起，占比[X]%；内科系统发生事件[X]起，占比[X]%；医技科室发生事件[X]起，占比[X]%；其他科室发生事件[X]起，占比[X]%。

2.时间分布

对事件发生的时间进行分析发现，事件在全年各月份均有发生，但在[具体月份]发生的事件数量相对较多，可能与该时期医院业务量较大、医护人员工作压力增加等因素有关。

从一天的时间分布来看，夜间（20:00-08:00）发生的事件占比相对较高，可能与夜间值班人员相对较少、精力不足等因素有关。

四、主要事件类型分析

1.用药错误事件

事件数量与占比：全年共发生用药错误事件[X]起，占医疗安全（不良）事件总数的[X]%。

常见原因

医嘱开具错误：部分医生在开具医嘱时，由于疏忽或对药物知识掌握不足，出现药物剂量、用法、配伍禁忌等方面的错误。例如，某医生将一种药物的剂量误开为正常剂量的两倍，导致患者出现不良反应。

药品调配错误：药房工作人员在调配药品时，可能因工作繁忙、注意力不集中等原因，出现拿错药、发错药等情况。如某药房工作人员将两种名称相似的药物混淆，导致患者服用错误药物。

用药过程错误：护士在执行用药医嘱时，未严格按照操作规程进行，如未核对患者信息、未正确掌握药物输注速度等。例如，某护士在给患者输液时，未注意调整输液速度，导致患者出现肺水肿。

改进措施

加强医生的药物知识培训，定期组织药物合理应用的讲座和考核，提高医生开具医嘱的准确性。

优化药房工作流程，增加双人核对环节，减少药品调配错误的发生。同时，引入信息化管理系统，对药品的调配和发放进行实时监控。

加强护士的用药安全培训，严格执行“三查七对”制度，规范用药操作流程。在病房设置用药安全提示牌，提醒护士注意用药细节。

2.跌倒坠床事件

事件数量与占比：全年共发生跌倒坠床事件[X]起，占医疗安全（不良）事件总数的[X]%。

常见原因

患者自身因素：部分患者因年龄较大、身体虚弱、视力听力障碍、认知功能障碍等原因，容易发生跌倒坠床。例如，一位老年患者在夜间起床时，因视力不佳和行动不便，不慎跌倒。

环境因素：病房地面湿滑、光线不足、通道狭窄、家具摆放不合理等环境因素，增加了患者跌倒坠床的风险。如某病房卫生间地面未及时擦干，导致患者滑倒。

护理不到位：护士对患者的跌倒坠床风险评估不足，未采取有效的防范措施，如未及时为患者提供辅助器具、未加强巡视等。例如，某患者被评估为高跌倒风险患者，但护士未及时为其配备助行器，导致患者在行走时跌倒。

改进措施

加强对患者的跌倒坠床风险评估，对高风险患者建立专门的护理档案，采取个性化的防范措施，如为患者佩戴防跌倒标识、提供辅助器具等。

改善病房环境，定期检查地面、光线、通道等设施，确保病房环境安全。在卫生间、走廊等易发生跌倒的区域设置扶手和防滑垫。

增加护士巡视次数，加强对高风险患者的护理观察。同时，向患者及家属进行安全教育，提高他们的防范意识。

3.手术安全事件

事件数量与占比：全年共发生手术安全事件[X]起，占医疗安全（不良）事件总数的[X]%。

常见原因

手术前准备不足：手术团队对患者的病情评估不全面，未充分考虑手术风险和可能出现的并发症。例如，某患者在手术前未进行全面的心肺功能检查，导致手术中出现心脏骤停。

手术操作失误：手术医生在手术过程中，可能因技术不熟练、操作不当等原因，导致手术失误。如某手术医生在切除肿瘤