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2025年医保内控制度年度工作计划(2篇)

2025年医保内控制度年度工作计划

工作目标

在2025年，本单位医保内控制度工作的核心目标是确保医保基金的安全、合理使用，提升医保服务质量与效率，同时严格遵守国家及地方医保政策法规。具体而言，要将医保费用的不合理支出降低15%以上，医保服务投诉率降低20%，医保政策执行准确率达到98%以上，通过完善内部控制流程和加强监督管理，保障医保工作的规范、有序开展。

工作重点

1.政策法规学习与培训

每月组织一次全体职工的医保政策法规专题学习会，邀请医保部门专家进行现场授课或通过线上视频会议的方式，深入解读最新的医保政策、法规和操作规范。

每季度开展一次医保政策法规知识竞赛，以科室为单位组队参赛，设置丰厚的奖励，激发职工学习的积极性和主动性，确保职工对医保政策的理解和掌握。

针对新入职员工，在入职培训中增加医保政策法规的培训内容，使其在入职初期就了解医保工作的重要性和相关要求。

2.医保费用审核与监控

建立健全医保费用审核机制，成立专门的医保费用审核小组，由医保办、财务科、医务科等相关科室人员组成，对每一笔医保费用进行严格审核。

运用信息化手段，建立医保费用监控系统，实时监控医保费用的使用情况，对费用异常增长、高额费用等情况进行预警。审核小组每周对预警信息进行分析和处理，查找原因并及时采取措施。

加强对医保定点医疗机构的监管，定期对合作医疗机构进行医保费用检查，重点检查是否存在挂床住院、分解收费、过度医疗等违规行为。对发现的问题及时与医疗机构沟通，要求其限期整改，并根据情节轻重采取相应的处罚措施。

3.医保服务质量管理

优化医保服务流程，简化参保人员就医结算手续，推行一站式服务，让参保人员在就医过程中更加便捷、高效。

加强医保窗口工作人员的服务意识和业务能力培训，每月组织一次服务礼仪和业务知识培训，提高窗口工作人员的服务水平和沟通能力。

建立医保服务质量投诉处理机制，设立专门的投诉电话和邮箱，及时受理参保人员的投诉和建议。对投诉问题进行分类整理，分析原因，制定整改措施，并及时反馈处理结果。

4.内部控制制度建设与完善

对现有的医保内控制度进行全面梳理和评估，结合国家和地方医保政策的变化以及实际工作中发现的问题，对制度进行修订和完善。

明确各部门和岗位在医保内部控制中的职责和权限，建立健全岗位责任制和责任追究制度，确保各项工作有章可循、责任到人。

加强内部审计工作，每半年开展一次医保内控制度执行情况的内部审计，对发现的问题及时进行整改，并将审计结果作为科室和个人绩效考核的重要依据。

工作安排

1.第一季度（1-3月）

1月

制定2025年医保内控制度年度工作计划和具体实施方案，明确工作目标、重点和责任分工。

组织全体职工参加医保政策法规专题学习会，邀请医保部门专家解读上一年度医保政策的调整和变化。

对医保费用审核小组进行业务培训，提高审核人员的业务水平和审核能力。

2月

开展医保政策法规知识竞赛初赛，以科室为单位进行选拔，选拔出优秀的队伍参加决赛。

建立医保费用监控系统，与医院信息系统进行对接，实现医保费用的实时监控。

对医保窗口工作人员进行服务礼仪和业务知识培训，提高窗口服务质量。

3月

举办医保政策法规知识竞赛决赛，对表现优秀的科室和个人进行表彰和奖励。

对医保定点医疗机构进行第一季度的医保费用检查，重点检查医疗机构的医保政策执行情况和费用使用情况。

对现有的医保内控制度进行全面梳理和评估，列出需要修订和完善的制度清单。

2.第二季度（4-6月）

4月

根据制度评估结果，对医保内控制度进行修订和完善，形成新的医保内控制度手册。

组织全体职工学习新修订的医保内控制度，确保职工熟悉制度内容和要求。

开展医保服务质量满意度调查，通过问卷调查、电话访谈等方式，了解参保人员对医保服务的满意度和意见建议。

5月

对医保服务质量满意度调查结果进行分析和总结，针对存在的问题制定整改措施，并在医保窗口和相关科室进行公示。

加强对医保费用的审核和监控，对费用异常增长的科室和病种进行重点分析和监控，查找原因并采取相应的措施。

组织医保办、财务科、医务科等相关科室人员对医保内控制度执行情况进行内部审计，检查制度的执行情况和存在的问题。

6月

对内部审计发现的问题进行整改，建立问题整改台账，明确整改责任人、整改措施和整改期限。

召开医保内控制度半年工作总结会议，总结上半年的工作成果和存在的问题，部署下半年的工作任务。

对医保定点医疗机构进行第二季度的医保费用检查，对整改情况进行跟踪和评估。

3.第三季度（7-9月）

7月

组织开展医保政策法规专题学习会，重点学习医保支付方式改革、医保药品目录调整等最新政策。

对医保费用审核小组进行案例分析培训，通过实际案