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孕前健康评估

孕前健康评估体检表格

个人信息：

姓名：

性别：

年龄：

身高（cm）：

体重（kg）：

联系电话：

常住地址：

一、基本信息

1.婚姻状况：

2.配偶姓名：

3.配偶年龄：

4.配偶职业：

5.家庭住址：

6.有无婚前体检记录：

二、生活习惯

1.吸烟史：

-吸烟年限：

-日吸烟量：

2.饮酒史：

-饮酒频率：

-日饮酒量：

-是否有戒酒史：

3.运动情况：

-运动频率：

-运动种类：

-运动时间：

-是否有规律的锻炼习惯：

4.饮食习惯：

-主要均衡饮食：

-是否有偏食或挑食习惯：

-是否有特殊膳食需求：

5.排便习惯：

-排便次数：

-大便是否正常：

-是否有便秘或腹泻史：

6.睡眠情况：

-平均睡眠时间：

-睡眠质量：

-是否有失眠史：

三、现有健康问题

1.有无慢性疾病史：

-疾病名称：

-确诊时间：

-是否正在接受治疗：

2.有无手术史：

-手术名称：

-手术时间：

-是否完成恢复：

3.有无过敏史：

-过敏物质：

-过敏反应：

-是否采取过应对措施：

4.有无遗传疾病：

-疾病名称：

-是否是家族遗传：

-是否已进行相关遗传咨询：

5.有无精神心理问题：

-是否有抑郁或焦虑症状：

-是否正在接受治疗或咨询：

6.有无其他健康问题：

-具体描述：

-是否正在接受治疗或咨询：

四、孕产史

1.有无既往怀孕史：

-怀孕次数：

-分娩次数：

-流产次数：

-引产次数：

2.是否曾有异常妊娠：

-比如宫外孕、多胎妊娠等：

-具体描述：

-是否已接受治疗：

五、避孕措施与计划

1.目前是否在使用避孕措施：

-避孕措施类型：

-使用时间：

-是否有未来怀孕计划：

-计划何时开始怀孕：

-计划怀孕后是否准备进行孕前体检：

六、家庭遗传与环境因素

1.家族遗传疾病史：

-父亲：

-疾病名称：

-是否是亲生父亲：

-母亲：

-疾病名称：

-是否是亲生母亲：

-兄弟姐妹：

-疾病名称：

-是否是亲生兄弟姐妹：

-其他亲属：

-疾病名称：

-与本人的关系：

2.工作环境：

-是否有接触有毒物质：

-具体描述：

-工作环境改变计划：

3.居住环境：

-生活环境是否安全卫生：

-是否有慢性污染源：

-居住环境改变计划：

七、建议与备注

请根据以上问题回答，并详细填写体检表格。体检结果将有助于评估您的孕前健康状况，帮助您制定合适的孕前保健计划。如果有任何疑问或需要进一步解释，请咨询专业医生或妇科专家。祝您健康！