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2025年神经病学病例分析考及答案解析

1.病例摘要

患者，男，58岁，右利手，因“突发左侧肢体无力伴言语含糊3小时”入院。既往：高血压15年，未规律服药；2型糖尿病8年，HbA1c8.7%；每日吸烟20支×30年；否认房颤、卒中史。查体：BP186/104mmHg，HR88次/分，窦律，SpO?98%。神清，部分运动性失语，左侧中枢性面舌瘫，左侧肢体肌力0级，左侧Babinski征（+），NIHSS14分。急诊头颅CT：右侧大脑中动脉（MCA）高密度征，ASPECTS9分；CTA：右侧M1段闭塞；CTP：右侧MCA供血区TTP显著延迟，CBF下降42%，CBV轻度升高。实验室：WBC11.2×10?/L，NE%78%，hs-cTnI26ng/L（正常14），NT-proBNP420pg/mL，随机血糖14.8mmol/L，Hb152g/L，PLT312×10?/L，INR1.0，eGFR87mL·min?1·1.73m?2。

问题1.1该患者超急性期最优先的循证治疗措施是（单选）

A静脉rt-PA0.6mg/kg低剂量溶栓

B静脉rt-PA0.9mg/kg标准剂量溶栓

C直接机械取栓（mTICI2b/3为靶标）

D阿司匹林300mg嚼服

E控制血压140/90mmHg后观察

答案：B

解析：发病3h内，CT未见出血，符合静脉溶栓时间窗；标准剂量0.9mg/kg获益明确（NNT≈3），低剂量未显示非劣效；机械取栓虽可行，但静脉溶栓仍应优先启动（Ⅰ级推荐，A级证据）。

问题1.2若决定静脉溶栓，下列哪项需最先纠正（单选）

A血压186/104mmHg

B血糖14.8mmol/L

C体温37.4℃

D氧饱和度98%

E心率88次/分

答案：A

解析：AHA/ASA指南要求收缩压≥185mmHg或舒张压≥110mmHg时，需先降压至≤185/105mmHg方可给药；拉贝洛尔10mg静推或尼卡地平静滴为首选。高血糖虽需干预，但非溶栓禁忌。

问题1.3溶栓后24h复查CT示右侧额顶叶点状出血转化（HI-1型），此时最合适的处理为（单选）

A立即输注6U血小板

B停用抗栓24h后重启阿司匹林

C静脉rt-PA拮抗剂氨甲环酸1g

D外科去骨瓣减压

E继续原抗栓方案

答案：B

解析：HI-1型为无症状出血转化，无需逆转溶栓；停用抗栓24h后若无出血进展，可重启单抗（Ⅱa级推荐）。

问题1.4患者溶栓后90minNIHSS降至6分，但2h后再次升至16分，急诊CTA示右侧M1再闭塞，下列措施中最应优先选择（单选）

A再次静脉rt-PA

B机械取栓

C动脉尿激酶50万U

D扩容+升压至SBP160mmHg

E口服氯吡格雷600mg

答案：B

解析：溶栓后早期神经功能恶化合并大血管再闭塞，机械取栓可显著改善预后（mRS0-2比例提高23%）。

问题1.5患者住院第5天出现阵发性心房颤动（CHADS-VASc3分），拟启动口服抗凝，下列方案中卒中复发风险最低的是（单选）

A华法林INR2-3

B达比加群110mgbid

C利伐沙班15mgqd

D艾多沙班30mgqd

E阿司匹林100mg

答案：C

解析：ROCKET-AF亚组分析示利伐沙班20mgqd在CrCl50mL/min人群优于华法林；本例CrCl87mL/min，标准剂量20mgqd为首选，但选项仅15mgqd，仍优于其他选项。

2.病例摘要

患者，女，34岁，因“反复右侧搏动性头痛7年，加重伴左侧肢体麻木2天”就诊。头痛每次持续4-72h，伴恶心、畏光，活动加重，每月2-3次，家族史（+）。2天前头痛再发，持续48h未缓解，出现左侧肢体麻木及轻度力弱。查体：左侧肢体痛觉减退，肌力4/5，DTR活跃，Babinski（-）。头颅MRI：右侧丘脑8mm长T1长T2信号，DWI高，ADC低；MRA：右侧大脑后动脉P2段节段性狭窄；MRV：未见异常；CSF：无色透明，压力160mmH?O，WBC2/μL，蛋白0.38g/L，寡克隆带（-）。