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2025年婚前医疗费用担保合同协议

合同编号：[填写合同编号]

甲方（被担保人A）：

姓名：[填写甲方姓名]

身份证号：[填写甲方身份证号]

住址：[填写甲方住址]

乙方（被担保人B）：

姓名：[填写乙方姓名]

身份证号：[填写乙方身份证号]

住址：[填写乙方住址]

丙方（担保人）：

姓名/名称：[填写丙方姓名或名称]

身份证号/统一社会信用代码：[填写丙方身份证号或统一社会信用代码]

住址/注册地址：[填写丙方住址或注册地址]

丁方（婚前检查机构）：

名称：[填写丁方医疗机构名称]

地址：[填写丁方医疗机构地址]

法定代表人/负责人：[填写丁方法定代表人或负责人姓名]

鉴于：

甲方与乙方拟于近期缔结婚姻关系，依据相关法律法规及政策要求，需在婚前进行检查以评估双方健康状况。甲乙双方经友好协商，就由丙方为甲乙双方在丁方进行婚前医学检查过程中可能产生的特定医疗费用提供担保事宜，达成如下协议：

第一条担保范围与对象

丙方同意为甲方和/或乙方在丁方指定的医疗机构进行婚前医学检查过程中产生的，符合本合同约定的特定医疗费用承担担保责任。

1.1担保费用类型：

(1)基本婚前检查套餐费用，具体项目以丁方收取的费用清单为准。

(2)因检查结果异常，需进行的补充检查、专科会诊费用，具体项目以丁方开具的合规医疗票据及诊断证明为准。

(3)根据婚前检查结果，经丁方医生建议并诊断确认的、与婚前健康直接相关的必要治疗费用，包括但不限于针对特定传染性疾病的规范治疗、需要及时干预的遗传病相关咨询与初步治疗等，具体以丁方提供的治疗方案及合规医疗票据为准。

(4)可能产生的相关药品费用，以符合医保报销目录或诊疗必需的药品费用为准。

1.2费用上限：本合同项下的担保费用总额上限为人民币[填写具体金额]元（大写：[填写中文大写金额]整）。超出此金额的部分，由甲乙双方自行承担或通过其他途径解决。

1.3不包含费用：下列费用不纳入本合同担保范围：

(1)非本合同约定的婚前检查项目及服务产生的费用。

(2)美容、整形、康复、心理咨询等与婚前健康评估无关的费用。

(3)健康营养品、保健品等相关消费支出。

(4)因第三方责任（如意外事故等）导致的医疗费用。

(5)婚姻关系存续期间，因既往病史发展或新发疾病产生的后续治疗费用（本合同主要针对婚前检查直接相关的首次诊断与治疗）。

1.4担保对象：担保责任主要针对甲方和/或乙方（根据实际情况选择“或”或“和”，并在合同其他部分明确）在接受婚前检查服务过程中，因上述约定范围内的费用，在未能通过商业医疗保险等其他途径获得足额支付时，由丙方在费用总额不超过本合同约定上限的前提下，承担补充或全部支付责任。

第二条双方权利与义务

2.1甲乙双方权利与义务：

(1)有权要求在符合本合同约定条件下，获得丙方提供的医疗费用担保支持。

(2)应按照国家规定和丁方的安排，及时、如实提供进行婚前医学检查所需的相关个人信息和健康状况声明，不得隐瞒或虚报可能影响检查结果和费用判断的重大疾病或病史。

(3)应积极配合丁方完成婚前医学检查及后续必要的诊疗活动。

(4)有权要求丁方提供规范的医疗服务，并有权核对其提供的费用清单和发票的真实性、合理性。

(5)应在本合同约定范围内产生的费用发生后，[约定具体时限，如：10个工作日]内，及时通知丁方和丙方（如合同另有约定需通知）相关费用发生情况及丁方联系方式。

(6)如已通过商业保险等其他途径对相关费用进行了支付，应及时书面告知丙方已支付情况、支付金额及保险理赔单据，丙方应根据实际情况相应调整或免除担保金额。

(7)理解并确认，本合同仅为提供婚前检查相关费用的经济担保，不构成对婚姻缔结的任何形式保证或认可。

2.2丙方权利与义务：

(1)有权要求甲方和乙方提供其真实有效的身份证明文件、健康检查结果报告、丁方开具的医疗费用明细清单、合规发票及相关诊断证明等文件，以核实费用发生的真实性和是否符合本合同约定。

(2)有权了解相关费用的具体内容、性质以及甲乙双方与丁方之间的医疗服务关系。

(3)在收到甲方和/或乙方按本合同约定提交的、经丁方确认且符合本合同担保范围和条件的费用支付请求及相关证明文件后[约定具体时限，如：15个工作日]内，审核相关材料。审核通过后，应按照合同约定方式履行支付义务。支付方式可以是：[选择或填写具体方式，如：直接向丁方银行账户支付/先向甲方和/或乙方支付，再由甲方和/或乙方转交丁方等]。

(4)支付金额以经丙方核实确认的、符合本合同约定的实际医疗费用总额（不超过合同约定上限）为限