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2021年非小细胞肺癌诊疗指南

肺癌作为全球范围内发病率和死亡率均居前列的恶性肿瘤，其诊疗进展一直是临床关注的焦点。非小细胞肺癌（NSCLC）约占所有肺癌病例的八成以上，其治疗策略的每一次更新都深刻影响着临床实践。2021年，随着多项重磅临床研究结果的公布，国内外权威机构对NSCLC诊疗指南进行了相应更新。本文旨在梳理这些更新要点，解读其背后的循证医学证据，并探讨其对临床实践的指导意义，力求为广大临床医师提供一份兼具专业性与实用性的参考。

一、精准诊断：基石与前提

准确的诊断是NSCLC规范化治疗的起点，2021年指南在这一方面持续强调精准与全面。

（一）筛查与早期诊断

低剂量螺旋CT（LDCT）作为肺癌筛查的金标准地位进一步巩固。指南继续推荐对符合特定高危因素的人群进行定期LDCT筛查，以实现早期发现、早期治疗，从而改善预后。对于筛查中发现的肺结节，指南提供了更细致的风险分层和随访管理策略，强调结合结节大小、形态、密度等多维度信息综合判断，避免过度诊疗或漏诊。

（二）病理诊断与分型

病理诊断的精细化程度不断提升。组织学类型的准确判断仍是基础，腺癌、鳞癌等主要亚型的鉴别对于治疗选择至关重要。免疫组化（IHC）在病理诊断中的应用更加广泛和规范，有助于亚型的精准划分及后续治疗相关标志物的检测。

（三）分子检测与生物标志物

这是近年来NSCLC诊断领域进展最快的部分，也是2021年指南更新的重点之一。

*驱动基因检测：指南强烈推荐对晚期NSCLC患者，在条件允许的情况下进行全面的驱动基因检测，包括但不限于EGFR、ALK、ROS1、BRAF、MET、RET、HER2等。这不仅是因为针对这些驱动基因的靶向药物日益丰富，更因为其检测结果直接决定了一线治疗策略的选择。检测时机也被强调应尽早进行，最好在确诊晚期NSCLC后，治疗开始前完成。

*PD-L1表达检测：对于无明确驱动基因突变的晚期NSCLC患者，PD-L1表达水平的检测已成为常规推荐，其结果是选择免疫检查点抑制剂单药或联合治疗的重要参考依据。

（四）分期评估

TNM分期系统仍是NSCLC分期的基石。影像学检查在分期中扮演核心角色，胸部增强CT、头颅MRI、全身骨扫描等仍是常规推荐。对于部分患者，PET-CT因其在探测全身转移灶方面的优势，可进一步提高分期的准确性，从而更好地指导治疗策略的制定。

二、治疗策略：个体化与综合化的完美结合

2021年NSCLC治疗领域的进展可谓多点开花，无论是早期、局部晚期还是晚期患者，都有新的治疗选择和策略优化。

（一）早期NSCLC（I-II期）

手术切除仍是早期NSCLC的主要根治性手段。胸腔镜等微创手术技术因其创伤小、恢复快的优势，在符合条件的患者中得到更广泛的应用。

*辅助治疗：对于术后病理提示有高危因素的IB期患者以及II期患者，辅助化疗的地位依然稳固。而辅助靶向治疗的探索取得了突破性进展，针对EGFR敏感突变的早期NSCLC患者，术后辅助EGFR-TKI治疗被证实能显著延长无病生存期（DFS），已被指南推荐作为特定人群的标准治疗选择之一。

（二）局部晚期NSCLC（III期）

这部分患者的治疗强调多学科综合治疗（MDT）模式。

*不可手术III期：同步放化疗后序贯PD-L1抑制剂巩固治疗的策略已成为标准。多项大型III期临床研究证实，这种模式能显著延长患者的无进展生存期（PFS）和总生存期（OS），为这部分患者带来了长期生存的希望。

*可手术III期：新辅助治疗（包括化疗、靶向治疗或免疫治疗）联合手术的模式正在积极探索中，并在部分研究中显示出良好的疗效和安全性，有望进一步提高手术切除率和长期生存率。

（三）晚期NSCLC（IV期）

晚期NSCLC的治疗是2021年指南更新的重中之重，呈现出显著的个体化和精准化特征。

1.驱动基因阳性NSCLC

这部分患者的治疗以靶向治疗为核心，药物选择更加精准，疗效也不断攀升。

*EGFR敏感突变：一代、二代、三代EGFR-TKI的应用顺序和选择更加精细化。三代EGFR-TKI凭借其在一线治疗中出色的OS获益和对脑转移的良好控制，已成为EGFR敏感突变晚期NSCLC患者的一线首选推荐。对于T790M突变阳性的耐药患者，三代EGFR-TKI仍是标准治疗。

*ALK融合：新一代ALK-TKI以其更强的疗效和更好的耐受性，逐渐取代传统药物成为一线治疗的优选。

*ROS1融合、BRAFV600E突变、METexon14跳变、RET融合、HER2突变等：针对这些少见驱动基因的靶向药物在2021年也取得了显著进展，多个新药获批或适应症扩展，为这些“小众”患者群体带来了精准治疗的曙光。

2.驱动基因阴性NSCLC

对于这部分患者，免疫治疗的应用