病历书写规范及病案首页填写规范考试试题及答案.docxVIP

病历书写规范及病案首页填写规范考试试题及答案

选择题（每题2分，共40分）

1.下列关于病历书写基本要求的表述，错误的是（）

A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范

B.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔

C.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名

D.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任，修改时只需在原错字上直接修改即可

答案：D。解析：上级医务人员修改下级医务人员书写的病历，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名，而不是直接在原错字上修改。

2.入院记录应在患者入院后多长时间内完成（）

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C。解析：入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

3.首次病程记录的时间要精确到（）

A.小时

B.分钟

C.秒钟

D.不必精确

答案：B。解析：首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成，时间要精确到分钟。

4.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。一般患者每周至少写（）次病程记录

A.1

B.2

C.3

D.4

答案：C。解析：对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

5.主治医师首次查房记录应当于患者入院（）小时内完成

A.24

B.48

C.72

D.96

答案：B。解析：主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

6.疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。该记录应在（）内完成

A.当天

B.2天

C.3天

D.1周

答案：A。解析：疑难病例讨论记录应在讨论当天完成。

7.手术记录应当在术后（）内完成

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C。解析：手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。

8.死亡病例讨论记录是指在患者死亡（）内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录

A.1周

B.2周

C.3周

D.1个月

答案：A。解析：死亡病例讨论记录是指在患者死亡1周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。

9.下列关于病案首页填写的说法，错误的是（）

A.医疗付费方式分为10类

B.职业应填写具体的工作类别，如“教师”“工人”等

C.身份证号除特殊情况外，应填写18位身份证号

D.入院病情分为4种情况

答案：A。解析：医疗付费方式分为9类，而不是10类。

10.病案首页中“出院诊断”的主要诊断选择原则，错误的是（）

A.对患者健康危害最大

B.花费医疗精力最多

C.住院时间最长

D.病情最轻微的诊断

答案：D。解析：主要诊断选择原则是对患者健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病诊断，而不是病情最轻微的诊断。

11.病案首页中手术及操作名称填写要求准确、规范，一般应按照（）填写

A.手术医生的习惯

B.医院内部规定

C.《手术操作分类编码》

D.患者的表述

答案：C。解析：手术及操作名称一般应按照《手术操作分类编码》填写，以保证编码的准确性和规范性。

12.病案首页中“损伤、中毒的外部原因”应填写（）

A.疾病名称

B.导致损伤、中毒的外部原因，如“车祸”“高处坠落”等

C.患者的主观感受

D.医生的推测

答案：B。解析：“损伤、中毒的外部原因”应填写导致损伤、中毒的具体外部原因，如“车祸”“高处坠落”“药物中毒”等。

13.下列关于病历中签名的说法，正确的是（）

A.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名

B.进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历，无需上级医师审核签名

C.签名可以使用艺术签名，只要能辨认即可

D.电子病历无需签名

答案：A。解析：实习医务人员、试用期医