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病历书写基本规范与质控考试题

一、单选题

1.主诉的书写要求，下列哪项不正确（）

A.指出主要症状或体征

B.描述症状/体征持续时间

C.文字精练

D.字数可在20字以上

答案：D。主诉应简明扼要，一般不超过20字，要能准确指出主要症状或体征以及其持续时间，文字需精练。

2.现病史不包括以下哪项内容（）

A.起病情况与患病的时间

B.主要症状的特点

C.家族遗传病史

D.病情的发展与演变

答案：C。现病史是记述患者患病后的全过程，包括起病情况与患病时间、主要症状特点、病情发展与演变等，家族遗传病史属于个人史中的家族史范畴。

3.首次病程记录应在患者入院后（）小时内完成。

A.6

B.8

C.12

D.24

答案：B。首次病程记录要求在患者入院后8小时内完成，以及时对患者病情进行初步分析和诊疗计划制定。

4.下列关于病历书写的基本要求，错误的是（）

A.客观、真实、准确

B.可以刮、粘、涂等方式修改

C.应当使用中文和医学术语

D.记录时间采用24小时制

答案：B。病历书写应客观、真实、准确，不能采用刮、粘、涂等方式修改，如有错误应用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。病历书写应当使用中文和医学术语，记录时间采用24小时制。

5.主治医师首次查房记录应当于患者入院（）小时内完成。

A.24

B.48

C.72

D.96

答案：B。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，对患者病情进行进一步评估和指导诊疗。

二、多选题

1.病历书写中，既往史包括（）

A.既往的健康状况

B.过去曾患过的疾病

C.外伤手术史

D.预防接种史

答案：ABCD。既往史是指患者过去的健康和疾病情况，包括既往的健康状况、过去曾患过的疾病、外伤手术史、预防接种史等。

2.下列属于病程记录内容的有（）

A.患者的病情变化情况

B.重要的辅助检查结果及临床意义

C.上级医师查房意见

D.会诊意见

答案：ABCD。病程记录是对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录，包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见等。

3.手术同意书应包括以下哪些内容（）

A.术前诊断

B.手术名称

C.术中或术后可能出现的并发症

D.患者签署意见并签名

答案：ABCD。手术同意书应包含术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症等信息，还需要患者签署意见并签名，以表明患者对手术相关情况的知晓和同意。

4.病历书写的时限要求，以下正确的有（）

A.入院记录应在患者入院24小时内完成

B.死亡记录应在患者死亡后24小时内完成

C.抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记

D.出院记录应在患者出院后24小时内完成

答案：ABC。入院记录应在患者入院24小时内完成；死亡记录应在患者死亡后24小时内完成；抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记。出院记录应在患者出院前完成，而不是出院后24小时内。

5.以下关于病历保管的说法，正确的是（）

A.门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年

B.住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年

C.医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作

D.患者有权复印或者复制自己的病历资料

答案：ABCD。门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。医疗机构要建立病历管理制度，配备人员负责病历保存与管理工作，同时患者有权复印或者复制自己的病历资料。

三、判断题

1.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。（）

答案：正确。这是病历书写中规范的修改方式，以保证病历的原始性和可追溯性。

2.上级医师查房记录只需记录上级医师的诊疗意见，不需要记录对病情的分析。（）

答案：错误。上级医师查房记录应包括对病情的分析以及诊疗意见等内容，全面反映上级医师对患者病情的评估和指导。

3.会诊记录应另页书写，内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。（）

答案：正确。会诊记录需另页书写，清晰记录申请会诊的情况和会诊医师给出的意见。

4.出院记录可以不记录患者出院时的情况。（）

答案：错误。出院记录必须详细记录患者出院时的情况，包括症状、体征、辅助检查结果等，以便患者后续的康复和随访。

5.医疗机构可以公开患者的病历资料。（