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病历书写规范与质控要点考核试卷

一、单选题（每题2分，共30分）

1.下列关于病历书写基本要求的描述，错误的是（）

A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范

B.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔

C.病历书写一律使用中文

D.病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名

答案：C。解析：病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

2.入院记录应在患者入院后多长时间内完成（）

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C。解析：入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

3.首次病程记录的时间要精确到（）

A.年

B.月

C.日

D.时、分

答案：D。解析：首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成，时间要精确到时、分。

4.主治医师首次查房记录应当于患者入院几小时内完成（）

A.24小时

B.48小时

C.72小时

D.96小时

答案：B。解析：主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

5.下列不属于现病史内容的是（）

A.起病情况与患病的时间

B.主要症状的特点

C.病情的发展与演变

D.手术外伤史

答案：D。解析：现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，内容包括起病情况与患病的时间、主要症状的特点、病因与诱因、病情的发展与演变、伴随症状、诊治经过和病程中的一般情况等。手术外伤史属于既往史。

6.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后几小时内据实补记，并加以注明（）

A.2小时

B.4小时

C.6小时

D.8小时

答案：C。解析：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

7.死亡病例讨论记录是指在患者死亡几周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录（）

A.1周

B.2周

C.3周

D.4周

答案：A。解析：死亡病例讨论记录是指在患者死亡1周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。

8.手术记录应当在术后几小时内完成（）

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C。解析：手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。

9.下列关于病历中数字使用的说法，正确的是（）

A.病历中的日期、时间可以使用汉字书写

B.病历中的计数和计量，一律用阿拉伯数字

C.病历中序号如“一、二”等不能用阿拉伯数字

D.病历中百分数不能用阿拉伯数字

答案：B。解析：病历中的日期、时间一律使用阿拉伯数字书写。病历中的计数和计量，一律用阿拉伯数字。序号可以使用阿拉伯数字，百分数也用阿拉伯数字表示。

10.会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。常规会诊意见记录应当在会诊申请发出后多长时间内完成（）

A.8小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C。解析：常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。

11.下列关于知情同意书的说法，错误的是（）

A.手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书

B.特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书

C.只要患者本人具有完全民事行为能力，签署知情同意书就不需要其他任何人参与

D.患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字

答案：C。解析：当患者本人虽具有完全民事行为能力，但因手术、麻醉可能对患者产生不良后果和危险而可能影响患者的判断能力时，应由患者在近亲属签字同