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骨科医疗质量与安全管理制度

第一章总则

第一条目的

为持续提高骨科诊疗水平，规范医疗行为，保障患者安全，提升医疗服务效率，根据国家相关法律法规及医院总体质量管理要求，特制定本制度。

第二条适用范围

本制度适用于骨科所有医护人员、医技人员及管理人员，涵盖门诊、急诊、病房、手术室及康复等所有骨科医疗活动。

第三条核心原则

患者安全第一原则：?将患者安全置于首位，最大限度减少诊疗过程中的差错和风险。

循证医学原则：?诊疗决策应以当前最佳的科学证据为依据，结合临床经验和患者意愿。

全过程质量管理原则：?对从门诊接诊、住院治疗、手术操作、术后管理到出院随访的全过程进行质量控制。

持续改进原则：?建立监测-分析-反馈-改进的闭环管理系统，实现质量的螺旋式上升。

第二章组织架构与职责

第四条骨科质量管理小组

组成：?科主任为第一责任人，成员包括科室副主任、护士长、高年资主治医师及以上医生代表、护理骨干。

职责：

制定和修订科室质量管理制度与标准。

组织实施科室日常质量检查与监督。

定期（每月/每季度）召开质量管理会议，分析质量数据，讨论不良事件，制定改进措施。

负责对科室医护人员进行质量与安全培训。

向医院质量管理委员会汇报工作。

第五条各级人员职责

科主任：?全面负责科室医疗质量与安全管理。

主治医师/医疗组长：?负责本组患者的诊疗质量，指导住院医师，确保核心制度落实。

住院医师：?严格执行各项规章制度和诊疗规范，及时向上级医师汇报病情。

护士长/护士：?负责护理质量、病房管理、健康教育和围手术期护理配合。

第三章核心医疗质量与安全管理制度

第六条医疗技术准入与授权管理

严格执行医院手术分级管理制度，不同级别医师在规定授权范围内开展手术。

新技术、新项目需经过科室论证、医院审批后方可开展，并建立跟踪评估机制。

第七条术前讨论与评估制度

所有Ⅲ、Ⅳ级手术必须进行术前讨论。

讨论内容应包括：诊断与依据、手术指征、手术方案、替代方案、术中及术后可能出现的风险及对策、所需耗材与植入物等。

严格执行手术安全核查制度（TimeOut），在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，由手术医师、麻醉医师、手术护士共同核查。

第八条危急值报告与处理制度

对于影像学检查发现的（如急性脊髓压迫、病理性骨折、深静脉血栓等）或检验科回报的危急值，接获人员必须立即记录并通知主管医师。

主管医师需及时处理并在病历中详细记录处理措施。

第九条病历书写与管理制度

病历书写应及时、准确、完整、规范，体现诊疗思路和过程。

重点监控：手术记录、术后首次病程记录、疑难危重病例讨论记录、术前讨论记录、知情同意书等关键环节的病历质量。

定期开展病历质量检查，并将结果纳入绩效考核。

第十条临床路径与单病种质量管理

对常见病、多发病（如髋/膝关节置换术、腰椎间盘突出症、四肢骨折等）推行临床路径管理。

监控入径率、完成率、变异率及疗效指标，规范诊疗行为，控制医疗费用。

第十一条抗菌药物使用管理制度

严格执行围手术期预防性使用抗菌药物的相关规定。

对治疗性使用抗菌药物进行病原学检查与药敏试验指导，杜绝滥用。

第十二条输血管理制度

严格掌握输血指征，推行成分输血。

完善输血前评估与输血后效果评价，记录完整。

第十三条高风险耗材与植入物管理制度

建立骨科内置物（如人工关节、脊柱内固定系统等）的溯源管理体系，确保“一人一物一码”。

耗材的使用需与手术记录、收费清单完全一致。

第四章关键环节质量监控指标

第十四条过程指标

术前准备完整率

手术安全核查执行率

手术部位标识率

深静脉血栓预防措施实施率

抗菌药物预防使用时机与品种合理率

第十五条结果指标

术后并发症发生率：?如手术部位感染、深静脉血栓/肺栓塞、内固定失败、神经血管损伤等。

非计划再手术率

围手术期死亡率

平均住院日

药占比、耗材占比

患者满意度

第十六条再入院指标

31天内因相同或相关疾病非计划再入院率。

第五章不良事件上报与持续改进

第十七条不良事件主动上报

建立非惩罚性不良事件上报机制，鼓励医护人员主动上报医疗安全（不良）事件。

对上报事件进行根本原因分析，重点在于改进系统而非追究个人责任。

第十八条持续改进方法（PDCA循环）

计划（P）：?基于质量数据分析、不良事件复盘、患者反馈等，确定改进项目与目标。

实施（D）：?执行改进措施，如修订流程、开展培训、引入新工具等。

检查（C）：?监测改进措施后的效果，与改进前数据进行对比。

处理（A）：?对有效的措施进行标准化、制度化；对未解决的问题，进入下一个PDCA循环。

第六章培训与教育

第十九条常态化培训

定期组织骨科诊疗规范、技术操作指南、核心制度、病历书写、医患沟通等培训。

每年至少进行一次急救技能和应急预案演练。

第二十条专项