死亡病例讨论制度案例3-某医院被诉病历中没有死亡病例讨论记录案.docxVIP

引言

死亡病例讨论制度，作为医疗机构医疗质量管理与持续改进的核心环节之一，其重要性不言而喻。它不仅是对逝者的尊重、对医疗行为的复盘，更是提升诊疗水平、防范医疗风险的关键举措。然而，在实际操作中，因忽视或未规范执行该制度而引发的医疗纠纷乃至法律诉讼时有发生。本文将通过剖析一起因病历中缺失死亡病例讨论记录而引发的诉讼案件，深入探讨该制度的法律意义、实践要点及医疗机构应吸取的教训。

案例背景

患者张某，男性，中年，因“突发上腹部疼痛伴恶心呕吐6小时”入院，入院诊断为“急性胰腺炎”。患者既往有高血压、糖尿病史数年，长期服药控制。入院后，医院予以禁食、胃肠减压、抑酸、补液、抗感染等对症支持治疗。入院第三天，患者病情突然恶化，出现感染性休克、多器官功能衰竭，经积极抢救无效死亡。

患者家属对张某的死亡原因及诊疗过程存在异议，认为医院在诊疗过程中存在延误和处置不当。在与医院协商未果后，家属提起诉讼，并申请进行医疗损害鉴定。

争议焦点

在案件审理过程中，双方主要围绕医疗行为是否存在过错展开辩论。然而，一个关键的程序性问题浮出水面，并最终对案件走向产生了重大影响：医院提交的病历资料中，未发现针对患者张某的死亡病例讨论记录。

家属方认为，医院未能提供死亡病例讨论记录，违反了相关医疗核心制度，说明其对患者的死亡原因未能进行深入分析，也无法证明其诊疗行为的合理性与规范性，应推定其存在过错。

医院方则辩称，患者死亡后，科室内部曾进行过口头讨论，分析了死亡原因和诊疗过程，但因工作繁忙等客观原因，未能及时形成书面记录并归入病历。

法律与规范层面的解读

（一）死亡病例讨论制度的法定要求

根据《医疗质量管理办法》、《病历书写基本规范》等相关法规规章，医疗机构应当建立健全死亡病例讨论制度。对于死亡病例，尤其是疑难、危重、猝死及有医疗纠纷倾向的死亡病例，必须在规定时限内（通常为患者死亡后一周内）组织多学科或科室内的死亡病例讨论。讨论内容应包括：死亡原因分析、诊疗过程回顾、存在的问题与经验教训、改进措施等。更为重要的是，讨论过程及结果必须形成书面记录，即《死亡病例讨论记录》，并归入病历档案永久保存。

该制度的设立，其目的在于：

1.明确死亡原因：通过集体讨论，尽可能明确或推断死亡原因，为家属提供解释，也为医学统计积累资料。

2.反思诊疗行为：通过复盘，发现诊疗过程中可能存在的不足与失误，总结经验教训，持续改进医疗质量。

3.提升医疗水平：促进科室内部及科室间的知识共享与技术交流，提升整体诊疗水平。

4.防范医疗纠纷：规范的讨论记录是医疗行为合规性的重要证明，在发生纠纷时可作为关键证据。

（二）“无记录即无发生”的法律推定

在本案中，医院声称进行了口头讨论，但未能提供书面记录。然而，在医疗纠纷处理及司法实践中，“无记录即无发生”是一项基本原则。病历是医疗行为的法定载体，是认定医疗事实的主要依据。《病历书写基本规范》明确要求各种医疗行为均需有相应记录。

死亡病例讨论作为法定的医疗核心制度，其书面记录是必不可少的组成部分。医院仅以“口头讨论”为由进行抗辩，显然无法对抗法律对病历规范性的刚性要求。未能形成并保存死亡病例讨论记录，直接违反了诊疗规范，使得医院无法有效证明其已履行了必要的质量控制程序，也难以全面、客观地展示其诊疗思路的合理性。

（三）举证责任与过错推定

根据《民法典》中关于医疗损害责任的规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。患者主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。医疗机构主张不承担责任的，应当就其行为不存在过错、行为与损害之间不存在因果关系承担举证责任。

在本案中，医院无法提供死亡病例讨论记录，这一行为本身即构成了对诊疗规范的违反。虽然并非所有规范的违反都直接等同于医疗过错，但这种程序性的缺失，使得医院在证明其诊疗行为无过错时陷入了极为不利的境地。家属方很容易据此主张医院管理混乱、对患者生命健康不负责任，并结合患者死亡这一损害结果，要求推定医院存在过错。

医疗机构的反思与教训

本案最终以医院方因举证不能，与患方达成和解协议告终，医院为此承担了相应的赔偿责任，并在后续的医疗质量检查中受到了监管部门的通报批评。这一案例，为所有医疗机构敲响了警钟。

（一）制度认知的深化：从“软要求”到“硬约束”

部分医疗机构及医务人员对死亡病例讨论制度的认识仍停留在“走过场”、“完成任务”的层面，未能深刻理解其对于医疗质量安全和法律风险防范的双重意义。必须将其从一种“软要求”提升到“硬约束”的高度，作为医疗工作的底线要求来执行。

（二）流程执行的规范化：从“口头讨论”到“书面留痕”

“口头讨论”不能替代“书面记录”。医疗机构必须严格按照规定，确保每一例死亡病例都进行规范的讨论，并将