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病历质控员培训测试题及答案

一、单选题（每题2分，共30分）

1.病历书写过程中出现错字时，应当用（）划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

A.单线

B.双线

C.三线

D.随意划

答案：B

解析：根据病历书写基本规范，病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

2.入院记录应在患者入院后（）小时内完成。

A.6

B.12

C.24

D.48

答案：C

解析：入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

3.首次病程记录的时间要精确到（）。

A.年

B.月

C.日

D.时、分

答案：D

解析：首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成，时间要精确到时、分。

4.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。一般情况下，病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少（）次。

A.1

B.2

C.3

D.4

答案：A

解析：病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。

5.主治医师首次查房记录应当于患者入院（）小时内完成。

A.24

B.48

C.72

D.96

答案：B

解析：主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

6.手术记录应当在术后（）内完成。

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C

解析：手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。

7.死亡病例讨论记录应在患者死亡（）内完成。

A.1周

B.2周

C.3周

D.1个月

答案：A

解析：死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。

8.下列哪种病历资料不可复印给患者或其代理人（）。

A.体温单

B.医嘱单

C.上级医师查房记录

D.护理记录

答案：C

解析：患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。上级医师查房记录属于主观病历，不可复印给患者或其代理人。

9.以下关于病历保管的说法，错误的是（）。

A.住院病历由医疗机构负责保管

B.门（急）诊病历由患者负责保管

C.医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括住院病历的全部内容

D.病历的保管期限，门（急）诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年

答案：C

解析：医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料不包括主观病历部分，并非住院病历的全部内容。住院病历由医疗机构负责保管，门（急）诊病历由患者负责保管，病历的保管期限，门（急）诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。

10.病历中记录患者入院时间应具体到（）。

A.年

B.年、月

C.年、月、日

D.年、月、日、时、分

答案：D

解析：病历中记录患者入院时间应具体到年、月、日、时、分，以准确反映患者入院的时间节点，便于诊疗过程的记录和追溯。

11.下列不属于手术同意书内容的是（）。

A.术前诊断

B.手术名称

C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险

D.患者的家族史

答案：D

解析：手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。患者的家族史一般记录在入院记录等病历资料中，不属于手术同意书的内容。

12.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）内据实补记，并加以注明。

A.1小时

B.2小时

C.6小时

D.12小时

答案：C

解析：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

13.下列关于病历书写的基本要求，错误的是（）。

A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范

B.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔

C.病历书写