深静脉穿刺体会.docVIP

谈谈颈内静脉穿刺的一些体会：操作步骤穿刺针说明书上有就不细说了。

站在患者头右侧

选择中上位入路，虽然该部位颈内静脉直径较下位小，但是认为该部位易于固定、穿刺失败后有向下位移动的机会。一般选择胸锁乳突肌胸骨头和锁骨头交汇的平面为穿刺平面，然后在该部位扪颈外动脉博动，选择其内侧0.5～10.cm为穿刺点。手指压痕定位后消毒。

麻醉是必要的，但是麻醉的目的主要是用于固定穿刺针，所以麻醉的范围没有必要太大。一般2ml利多卡因足够。

以左手食指和中指固定住穿刺部位皮肤，同时感知颈外动脉博动（可以据此调整穿刺针行径方向），穿刺针进针角度45°左右，穿刺针行径略向外（我没有用细针探知颈内静脉的习惯）。如果遇到穿刺困难，造成反复穿刺的时候，一定要注意排除穿刺套针内的血栓，这些血栓的存在往往是造成以后穿刺抽回血困难的主要原因。

在很多时候是没有穿刺针进入静脉的落空感的，遇到这种情况通常采取的方法是：左手背靠置于患者下颌（这样容易固定穿刺针的位置）并持针且协助右手缓慢退针，右手让针保持一点负压，见有暗红色回血时左手即停下固定。

插入导丝的过程最好一气呵成，不要向很多朋友那样用拇指一点一点推入，因为这样的动作容易造成穿刺针移位，尤其在左手固定依靠的时候。有时候感觉导丝插入一定深度后没有办法继续插入，除了是穿刺针已经移位移出血管，另外一种常见的情形是穿刺针过度下压贴在血管壁，导丝插入后顶在血管壁无法继续进入；因此遇到此种情形的处理办法是左手轻轻旋转并稍微后退穿刺套针，然后再轻轻试插导丝。

扩皮是必要的。

导管插入过程最好有助手拉住导丝末端并固定好位置，不要让导丝随导管一起往里进。有时候导管插入皮下后就不能在往里进，估计是在突破血管壁时产生的阻力，如果旋转前进导管，往往可以顺利插入。

缝合固定导管打结要牢靠，打结线松脱其实很常见。

★不要轻视体型瘦的患者，往往会造成意想不到的穿刺困难。

颈部大静脉穿刺置管术

1.适应症

（1）需要快速输血、输液。

（2）监测中心静脉压。

（3）需要导管插入肺动脉，监测肺动脉压和肺动脉嵌楔压。

（4）进行全胃肠外营养(TPN)。

（5）需心内安装起搏器。

2.操作步骤

（1）取平仰卧位。两肩胛间置一闭薄枕，使颈部过伸，头后仰20o-30o，使锁骨上窝变浅，头转向穿刺方的对侧。

（2）定穿刺点：准确地定好穿刺点，掌握好穿刺的角度与进针的方向和深度，是能否取得成功、减少并发症发生的关键。

1)颈内静脉高位穿刺点：在胸锁乳突肌中下1/3交界处，即在与颈外静脉交叉点的上、下方进针，沿胸锁乳突肌后缘，以30o角向深面刺入，指向同侧胸锁乳突肌的锁骨头。

2）颈内静脉低位穿刺点，可以有两个穿刺点：①在胸锁乳突肌的锁骨头、胸骨头和锁骨所围成的三角形顶点穿刺点，相当于锁骨上3cm与中线旁开3cm的交叉点上。在该点进针，保持与矢状面平行，与冠状面呈30o角，向下向后及稍向外侧指向同侧胸锁关节。②在胸锁乳突肌后缘与距锁骨内侧端上3cm或两横指的交叉点上。进针后沿胸锁乳突肌深面推进，指向同侧胸锁关节。以上两个穿刺点均在颈内静脉与锁骨下静脉的交汇处，此处静脉口径大，穿刺成功率高。

3）锁骨下静脉穿刺点，可以选择锁骨上和锁骨下两个穿刺点：①锁骨上穿刺点：在锁骨上缘内侧与胸锁乳突肌锁骨头外侧交叉点，即为穿刺点。在此点进针后，向锁骨内侧端推进，角度勿大于30o。②锁骨下穿刺点：在在锁骨下缘，内、中1/3交点处穿刺，进针时紧贴锁骨后面，指向同侧胸锁关节上缘，与胸壁所成角度勿大于15－30o，角度过大易刺入胸腔，过小则刺在锁骨上。

(3)穿刺与置管：穿入静脉时有落空感，并见大量回血，此时可减小角度继续进针少许，仍见回血通畅即可卸下针筒，速用拇指堵住针尾孔，以免过多失血或空气栓塞。置管右侧一般插入12～15cm，左侧15～20cm即可达上腔静脉。

3穿刺及置管后注意事项

（1）注射局麻药同时可行试探性穿刺，有利于术者掌握进针角度、方向和深度。入穿刺失败，应适当调整角度5o-10o，再行穿刺。

（2）若3个穿刺点不成功，不宜勉强为之，否则损伤太大，会增加血肿和感染机会。

（3）锁骨下静脉穿刺靠近胸膜顶，要特别注意进针角度、方向和深度，以免发生气胸，置管后应检查气管有无偏斜，叩诊、听诊有无气胸体征，如有呼吸困难，应穿刺排气或置入闭式引流管。

（4）因颈总动脉位于颈内静脉内下方，穿刺过深或偏向内侧，即误入动脉此时回血鲜红压力高且呈搏动状，局部往往形成血肿，立即拔去针头，压迫2～3分钟。

（5）置管成功后，如液体滴速很快，而将输液器液面放低于心脏平面却无回血时，说明导管已刺破静脉壁，液体输入纵隔或胸腔，应拔出导管重新插管。

（6）插管后如病人出现不明原因的发热，应想到导管源感染，如不能排除导管败血症时，则果断拔管，进行全身抗炎治疗，将导管末端在无菌条件下剪下