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中高危住院患者VTE预防知识知晓率调查问卷.docx

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    中高危住院患者VTE预防知识知晓率调查问卷

    一、患者基本信息

    1.您的性别是？

    A.男

    B.女

    2.您的年龄是？

    A.1830岁

    B.3145岁

    C.4660岁

    D.61岁及以上

    3.您的文化程度是？

    A.小学及以下

    B.初中

    C.高中/中专

    D.大专

    E.本科及以上

    4.您此次住院的主要疾病是？（可多选）

    A.骨科疾病（如骨折、关节置换等）

    B.心血管疾病（如冠心病、心力衰竭等）

    C.肿瘤疾病

    D.神经系统疾病（如脑梗死、脑出血等）

    E.呼吸系统疾病（如慢性阻塞性肺疾病等）

    F.其他（请注明）____________________

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