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胆囊切除术后护理要点及查房记录

胆囊切除术是胆道外科常见的手术方式，随着腹腔镜技术的普及，患者术后恢复通常较快，但科学细致的术后护理仍是促进患者顺利康复、预防并发症的关键环节。本文将从术后护理要点与查房记录两个方面，阐述如何为胆囊切除术后患者提供优质护理。

一、胆囊切除术后护理要点

（一）生命体征监测与疼痛管理

术后返回病房，需即刻测量并记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度，之后根据患者病情和麻醉方式遵医嘱进行定时监测。密切观察患者神志状态，特别是全麻未完全清醒者，要注意保持呼吸道通畅，防止误吸。

疼痛是术后患者最常见的主诉，应采用数字评分法（NRS）等工具准确评估疼痛程度。对于轻度疼痛患者，可通过调整体位（如半卧位减轻腹部张力）、分散注意力等非药物方法缓解；中重度疼痛则需遵医嘱及时给予镇痛药物，并观察用药效果及不良反应，如恶心、呕吐、腹胀等，确保患者在相对舒适的状态下度过恢复期。

（二）饮食与胃肠功能恢复护理

胆囊切除术后，患者的消化功能会经历一个逐步恢复的过程。一般而言，术后当日或次日，待患者肛门排气、胃肠蠕动恢复后，方可开始少量饮水，无不适后再逐步过渡到流质饮食（如米汤、稀藕粉）、半流质饮食（如粥、烂面条），最后恢复至低脂普食。

饮食指导需强调循序渐进，避免过早进食高脂、高蛋白及产气食物（如牛奶、豆类），以防引起腹胀、腹泻等消化不良症状。鼓励患者少量多餐，细嚼慢咽，养成良好的饮食习惯。同时，密切观察患者进食后的反应，如有无腹痛、腹胀、恶心呕吐及排便情况，及时调整饮食方案。

（三）切口与引流管护理（如适用）

对于腹腔镜手术患者，需观察腹壁戳孔处有无渗血、渗液，保持敷料清洁干燥。若有引流管（如腹腔引流管），则需妥善固定，防止扭曲、受压、脱落，保持引流通畅。密切观察引流液的颜色、性质和量，并准确记录。如发现引流液颜色鲜红、量突然增多，或出现黄绿色胆汁样液体，应立即报告医生。

（四）早期活动与并发症预防

在患者病情允许的情况下，应鼓励并协助其早期下床活动。一般术后24-48小时即可在床上进行翻身、四肢活动，之后逐步床边坐起、站立、行走。早期活动有助于促进胃肠功能恢复，减少肠粘连、下肢深静脉血栓形成及肺部感染等并发症的发生。活动时需注意保护切口及引流管，避免牵拉。

（五）心理护理与健康宣教

术后患者可能因疼痛、对恢复情况的担忧等产生焦虑情绪。护理人员应主动与患者沟通，耐心倾听其主诉，给予心理支持和安慰，解释术后恢复过程中的常见现象，增强其康复信心。

健康宣教应贯穿于住院期间及出院前。内容包括：术后饮食注意事项（低脂、规律进食、避免暴饮暴食）、切口护理、活动强度与时间、药物服用方法及注意事项、术后可能出现的轻微不适（如短暂腹泻、右上腹隐痛）及其应对方法，以及复诊时间和指征（如出现高热、剧烈腹痛、黄疸、呕血黑便等应及时就诊）。

二、胆囊切除术后查房记录范例与要点

（一）查房记录范例（术后第1日）

日期：YYYY年MM月DD日

时间：上午XX:XX

患者：（虚构姓名），中年女性，因“胆囊结石伴慢性胆囊炎”行腹腔镜胆囊切除术，术后第1日。

查房者：（职称+姓名）

主诉：患者神志清，精神可。诉切口处轻微疼痛，能忍受，无恶心呕吐，尚未排气，未解大便。

查体：T：XXX℃，P：XX次/分，R：XX次/分，BP：XXX/XXmmHg，SpO2：XX%（未吸氧状态下）。腹部平软，未见胃肠型及蠕动波，脐周及右上腹戳孔敷料清洁干燥，无渗血渗液。肠鸣音弱，约X次/分。无肌紧张、反跳痛。

辅助检查：（如术后血常规、生化结果回报，简述关键指标）。

目前诊断：腹腔镜胆囊切除术后，胆囊结石伴慢性胆囊炎。

目前治疗：禁食水，静脉补液，预防感染，营养支持治疗。

护理评估与计划：

1.疼痛管理：患者疼痛NRS评分X分，目前无需特殊镇痛处理。指导患者放松技巧，协助调整舒适体位。继续观察疼痛变化。

2.饮食与胃肠功能：患者尚未排气，仍需禁食水。遵医嘱静脉补液，维持水电解质平衡。鼓励并协助患者床上适当翻身活动，指导其进行腹式呼吸，促进胃肠功能恢复。密切观察排气、排便情况，一旦排气，可遵医嘱开始试饮水。

3.活动指导：今日计划协助患者床边坐起，评估耐受情况后，可尝试站立片刻。活动时注意保护患者，防止跌倒。

4.切口护理：观察切口敷料情况，保持清洁干燥。

5.心理与宣教：向患者解释早期活动的重要性，鼓励其配合。告知排气是饮食过渡的重要指标，减轻其对禁食的焦虑。

签名：（护理记录者）

（二）查房记录书写要点

1.突出重点：围绕患者当前最主要的问题（如疼痛、饮食、排气、切口情况、活动能力）进行记录和评估。

2.客观准确：生命体征、主诉、查体所见、引流液情况等均需客观、准确描述。

3.体现动态：与前次查房对