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基层医疗机构医保管理与防骗策略

基层医疗机构作为医疗卫生服务体系的“网底”，承担着保障城乡居民基本医疗需求的重要职责，其医保基金的规范使用与安全管理，直接关系到医保制度的可持续发展和群众的切身利益。随着医保覆盖面的扩大和保障水平的提升，基层医疗机构面临的医保管理压力与风险也日益凸显。如何在提升服务质量的同时，加强医保基金监管，有效防范和打击欺诈骗保行为，已成为基层医疗机构管理者必须正视和解决的重要课题。

一、夯实医保管理基础，筑牢规范行医防线

医保管理是一项系统性、专业性极强的工作，基层医疗机构需从制度建设、人员培训、流程优化等多方面入手，夯实管理基础，从源头上减少违规风险。

（一）健全医保管理制度与操作规范

基层医疗机构应结合自身实际，依据国家及地方医保政策法规，制定完善内部医保管理细则、岗位职责、考核办法等一系列制度文件。明确医保管理部门或专（兼）职人员的职责，确保医保政策在院内得到准确有效的执行。同时，要细化医疗服务行为规范，如处方管理、检查检验指征、耗材使用、收费标准等，使每一项医疗操作都有章可循。

（二）强化政策学习与全员培训

医保政策具有时效性和复杂性，基层医疗机构负责人首先要高度重视，带头学习。其次，要定期组织医务人员（包括医生、护士、药剂、收费等所有相关人员）进行医保政策、管理制度、操作流程及典型案例的培训。培训应注重实效，确保医务人员不仅知晓政策条文，更能理解政策背后的初衷，自觉规范医疗行为，主动规避医保风险点。

（三）严格执行参保人员身份核实

在患者就诊环节，严格核验参保人员的有效身份证件和医保凭证，确保人、证、卡（码）相符，防止冒名就医、虚假住院等现象发生。对于异地就医患者，要按照国家及地方异地就医直接结算政策要求，做好备案信息核对等工作。

（四）规范医疗服务行为与病历书写

医疗服务行为的规范是医保管理的核心。医务人员应坚持“因病施治、合理检查、合理用药、合理收费”的原则，严格遵守临床诊疗指南和技术操作规范。病历作为医疗行为的原始记录，必须做到客观、真实、准确、及时、完整、规范，详细记录患者的病情、诊断、治疗方案、用药情况、检查结果及收费明细，为医保审核和基金支付提供可靠依据。

（五）加强医保目录管理与费用控制

严格执行医保药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围的规定，严禁超目录、超限定支付范围报销。加强药品和耗材的进销存管理，确保账实相符。在费用控制方面，要关注次均费用、住院日、药占比等关键指标，引导医务人员合理控制医疗成本，提高医保基金使用效率。

二、警惕骗保行为“雷区”，提升风险识别能力

基层医疗机构由于服务对象、人员结构、管理水平等因素，容易成为骗保行为的易发区和薄弱环节。必须清醒认识常见的骗保手段和表现形式，提高警惕性。

（一）常见骗保行为类型

1.虚构医疗服务：无中生有，编造患者信息、诊断、诊疗项目、药品耗材等，套取医保基金。如“挂床住院”、“虚假门诊”、“冒名顶替住院”等。

2.串换项目/药品：将非医保支付的药品、诊疗项目、耗材等，串换成医保支付范围内的项目进行报销；或将高价项目串换成低价项目以逃避监管或多收费。

3.过度诊疗/检查/用药：在患者病情不需要的情况下，开具大量检查、使用高价药品、提供不必要的治疗服务，增加医保基金支出。

4.分解收费/超标准收费：将一个诊疗项目分解为多个项目收费，或超过规定的收费标准收取费用。

5.伪造医疗文书/票据：伪造、变造病历、处方、费用清单、票据等医保报销凭证。

6.医保卡（证）违规使用：允许参保人员将本人医保卡转借他人使用，或利用医保卡为他人开药、检查。

（二）骗保行为的识别要点

基层医务人员和管理人员在日常工作中，应注意观察和识别以下异常情况：如患者就诊时症状与检查结果、诊断不符；短期内同一患者多次就诊且用药雷同；处方药品与患者病情关联性不强，尤其是大量开具高价药、滋补品、保健品；检查项目过于全面或与诊断目的无关；住院患者长期不在院或“挂床”；同一身份证号或联系方式对应多名患者等。对这些异常信号要保持高度敏感，及时核查。

三、构建多维防范体系，织密基金安全“防护网”

防范医保骗保是一项长期而艰巨的任务，需要基层医疗机构内部各部门协同配合，并积极争取外部支持，构建多层次、全方位的防范体系。

（一）强化内部监督与岗位制约

1.设立医保管理小组：由医疗机构负责人牵头，相关科室负责人、医保专干、财务人员等组成，定期研究医保管理工作，分析存在问题，部署防范措施。

2.完善处方审核与复核机制：建立处方医师、药房药师、医保专干三级审核制度，对处方的合理性、合规性进行把关。重点审核用药指征、药品剂量、疗程、配伍禁忌以及是否符合医保规定。

3.加强收费与结算环节审核：收费人员应严格按照诊疗项目和收费标准进行计费，医保