医疗机构24小时入院记录模板.docxVIP

医疗机构24小时入院记录模板

一、引言

24小时入院记录是医疗机构对新入院患者在入院后24小时内完成的一份全面、系统的医疗文书，它是患者入院初期病情评估、诊断依据及治疗计划制定的重要基础。这份记录不仅是医疗质量的体现，也是医患沟通、医疗纠纷防范的关键文书。因此，其内容必须客观、准确、完整、及时，条理清晰，重点突出。本模板旨在为临床医师提供一个规范、实用的书写框架，以确保医疗文书的标准化和规范化。

二、24小时入院记录模板

患者基本信息

*姓名：

*性别：

*年龄：(如：XX岁，或具体出生年月日)

*民族：

*婚姻状况：

*职业：

*出生地/籍贯：

*现住址：

*入院日期：XXXX年XX月XX日XX:XX(精确到分钟)

*记录日期：XXXX年XX月XX日XX:XX(精确到分钟)

*病史陈述者：(患者本人/家属/其他，注明可靠程度)

*入院科室：

*入院方式：(步行/轮椅/平车/急诊送入等)

*主要诊断（初步诊断）：

---

一、主诉

*患者入院的主要症状（或体征）及持续时间。

*力求简明扼要，高度概括患者就诊的主要原因，通常不超过20字。包含主要症状/体征及其持续时间。

二、现病史

*应围绕主诉展开，按时间顺序详细记录疾病的发生、发展、演变过程及诊治经过。

*起病情况：记录发病时间、地点、起病缓急、可能的诱因。

*主要症状特点：对主诉中的症状进行详细描述，包括部位、性质、程度、持续时间、发作频率、缓解方式、加重因素等。

*病情发展与演变：症状出现后的变化情况，是逐渐加重、减轻还是时好时坏，有无新的症状出现。

*伴随症状：记录与主要症状同时或先后出现的其他症状，及其特点、演变情况。注意与鉴别诊断相关的阴性症状也应记录。

*诊治经过：入院前在院外（或本院门诊/急诊）接受的检查、诊断、治疗措施（包括药物名称、剂量、用法、疗效）及病情变化。尤其要注明重要检查结果（如CT、MRI、化验等）。

*一般情况：发病以来的精神状态、食欲、睡眠、大小便、体重变化等情况。

三、既往史

*平素健康状况：良好、一般、较差。

*既往疾病史：按时间顺序记录过去曾患的重要疾病，包括其诊断时间、主要临床表现、诊治经过、转归及目前情况。特别是与本次疾病相关的疾病史应详细记录。

*手术史：记录既往手术名称、时间、原因、手术单位及恢复情况。

*外伤史：记录既往重要外伤史的时间、地点、性质、程度、诊治经过及后遗症。

*输血史：记录输血史（包括成分血）的时间、原因、血型、量及有无不良反应。

*过敏史：详细记录药物、食物及其他物质过敏史，如有药物过敏，需注明过敏药物名称、过敏反应表现及发生时间。无过敏史者需注明“否认药物及食物过敏史”。

四、个人史

*出生地及长期居住地：注意有无地方病、传染病流行区居住史。

*生活习惯：有无吸烟、饮酒史（如有，需注明年限、量及目前情况），有无特殊饮食偏好。

*职业及工作环境：记录主要职业、工作年限、有无粉尘、毒物、放射性物质接触史。

*婚姻及生育史（女性）：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况。月经史：初潮年龄、周期、经期、末次月经时间（或绝经年龄），有无痛经、闭经史。生育史：妊娠次数、分娩次数、流产次数、有无难产史，子女健康状况。

*冶游史及性病史：根据患者情况及疾病特点选择性询问并记录。

五、婚育史、月经史(根据患者性别及年龄选择性详细记录，已在个人史中涵盖的可酌情简化或注明)

六、家族史

*父母、兄弟姐妹及子女健康状况：有无与患者类似疾病，有无遗传病史、传染病史、精神病史及重要疾病史。

*如家族中有已故者，应注明其死亡原因及年龄。

*有无家族性遗传病史。

七、体格检查

*一般状况：体温（T）、脉搏（P）、呼吸（R）、血压（BP）。身高、体重（必要时）。发育正常/异常，营养良好/中等/差，神志清楚/模糊/嗜睡/昏睡/昏迷，精神状态可/萎靡/烦躁，自主体位/被动体位/强迫体位，查体合作/不合作。

*皮肤黏膜：色泽（正常、潮红、苍白、黄染、发绀），弹性，有无皮疹、出血点、瘀斑、蜘蛛痣、肝掌、水肿、溃疡、瘢痕，温度、湿度。巩膜有无黄染，结膜有无充血、水肿、苍白，瞳孔大小、形态、对光反射是否灵敏。口唇色泽，有无紫绀、疱疹、皲裂，口腔黏膜有无溃疡、出血点，牙龈有无红肿、出血、溢脓，舌质、舌苔情况。

*淋巴结：全身浅表淋巴结（如颈部、颌下、锁骨上、腋窝、腹股沟等）有无肿大，肿大淋巴结的部位、大小、数目、质地、活动度、压痛、有无粘连。

*头部及其器官：