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肺结核患者诊疗与管理记录卡

一、患者基本信息

*姓名：

*性别：□男□女

*出生年月：年月日(岁)

*民族：

*婚姻状况：□未婚□已婚□离异□丧偶

*文化程度：□文盲□小学□初中□高中/中专□大专及以上

*职业：

*工作单位/学校：(如无则填写家庭住址)

*联系电话：(至少1个有效联系方式)

*现住址：省市/县乡/镇村/街道号

*户籍地：省市/县乡/镇村/街道

*现住址类型：□城区□农村□流动人口(如为流动人口，填写流入时间：年月)

*主要联系人及关系：联系电话：

二、就诊及诊断信息

*就诊日期：年月日

*就诊单位：医院/机构名称

*就诊原因/主诉：(如：咳嗽咳痰周/月，伴低热盗汗等)

*发病日期：年月日(患者自述症状出现日期)

*发现方式：□因症就诊□体检□密切接触者筛查□流行病学调查□其他：

*既往肺结核病史：□无□有(诊治时间：年月日至年月日，治疗地点：，治疗结局：□治愈□完成疗程□未愈□不详)

*密切接触史：□有□无

*若有，接触者姓名：，关系：，诊断情况：□活动性肺结核□疑似肺结核□非活动性肺结核□健康

*合并症/基础疾病：□无□有(请列出：如糖尿病、HIV感染、尘肺、慢性阻塞性肺疾病、心脏病、肝肾功能不全、精神疾病等)

*过敏史：□无□有(过敏原：，反应：)

诊断信息

*诊断日期：年月日

*诊断单位：医院/机构名称

*诊断医生：

*肺结核类型：

*□原发性肺结核□血行播散性肺结核(□急性□亚急性/慢性)□继发性肺结核(□浸润性□空洞性□结核球□干酪性肺炎□纤维空洞性)□结核性胸膜炎□其他肺外结核(请注明部位：)

*痰菌检查结果：

*痰涂片：□阳性(份，+~++++)□阴性(份)□未查

*首次阳性日期：年月日

*最近一次阳性日期：年月日

*痰培养：□阳性(菌种鉴定：，药物敏感性试验结果：)□阴性□未查

*培养阳性日期：年月日

*分子生物学检测：(如XpertMTB/RIF等)□阳性(RIF耐药：□敏感□耐药□未检测)□阴性□未查

*胸部影像学检查：

*检查日期：年月日

*检查类型：□胸片□胸部CT

*主要表现：(简述病变部位、范围、性质等)

*其他检查：(如PPD试验、γ-干扰素释放试验、支气管镜检查等，记录关键结果)

*诊断依据：□痰菌阳性□痰菌阴性但影像学及临床符合□病理诊断□其他

*初治/复治分类：□初治□复治(□复发□治疗失败□返回□其他)

三、治疗方案与过程记录

治疗方案

*治疗开始日期：年月日

*治疗分类：□标准方案□个体化方案(原因：)

*治疗阶段：

*强化期：年月日至年月日(共计月)

*方案：(药物名称、剂量、用法、频次)

*例如：异烟肼(H)mg，每日一次，口服；利福平(R)mg，每日一次，口服；吡嗪酰胺(Z)mg，每日三次，口服；乙胺丁醇(E)mg，每日一次，口服。

*巩固期：年月日至年月日(共计月)

*方案：(药物名称、剂量、用法、频次)

*治疗管理方式：□全程督导化疗(DOT)□强化期督导□自我管理(有家人监督)□其他

*督导员姓名：联系电话：关系/单位：

用药及不良反应记录

*药物不良反应发生情况：

*□无不良反应

*□有不良反应：

*发生时间：年月日(用药第天/周)

*涉及药物：

*临床表现：(如胃肠道反应、肝功能异常、皮疹、听力异常、关节痛、神经症状等)

*实验室检查异常：(如ALT：U/L，AST：U/L，胆红素：μmol/L等)

*处理措施：□未停药□暂停相关药物□调整剂量□更换药物□对症治疗(具体措施：)

*转归：□缓解□持续□加重□导致治疗中断/更改方案

*治疗方案调整记录：(如无调整，填写“无”)

*调整日期：年月日

*调整原因：(如药物不良反应、疗效不佳、药敏结果提示耐药等)

*原方案：

*新方案：(药物名称、剂量、用法、频次)

*调整后预期疗程：

四、随访与疗效