尿失禁护理评估表.docVIP

附录一尿失禁护理评估表

医院：

住院号：

姓名：

性别：

年龄：

科室：

床号：

日期：

Ａ．个人状况

婚姻状况：

单身

已婚

寡妇／鳏夫

离婚

分居

体重：

B.社会背景

居住情况：

职业：

教育背景：

厕所位置：

室内

室外

入厕通道

没有问题

太远

厕所坐位太低

无隐私

C．身体评估

移动能力：

活动自如

行走需要帮助

部分

卧床

功能性活

动的依赖

洗澡

穿衣

如厕

转移

大小便的控制

进食

发病前的状况：ＡＤＬ：

精神状况：

正常

损害

沟通：

视力：

正常

弱视（左／右）

失明

听力

正常

听力差（左／右）

失聪

言语：

清晰

含糊不清

缺损

哑

Ｄ：

本次入院诊断：

Ｅ：既往史

疾病史：

手术史：

孕产史

孕次：

产次：

超重儿（＞８磅）：

绝经年龄：

Ｆ.现在所服用的药物：

G．泌尿系症状

现存的问题：

症状持续时间：

泌尿系的症状和体征：

排尿次数

白天：

夜间：

排尿量

ml/分钟

最大

ml

失禁频率：

次/白天

次/每夜

次/每周

次/月

失禁量：

几滴

湿透尿片

湿透内裤

持续滴尿

湿透衣服

能够忍耐的时间（分钟）：

0

1

5

10

尿急：

有

无

排尿困难：

有

无

排尿迟缓：

有

无

血尿：

有

无