病史采集阴道出血试题与答案2025年乡村全科助理医师实践技能.docxVIP

病史采集阴道出血试题与答案2025年乡村全科助理医师实践技能

试题：患者女性，35岁，因“阴道出血10天”就诊。作为乡村全科助理医师，请围绕主诉进行病史采集。

答案：

一、现病史（核心问诊内容，需全面覆盖关键信息）

1.诱因与起病情况：

本次出血前有无明确诱因？（如剧烈运动、性生活、情绪波动、劳累、服用药物[尤其是避孕药、抗凝药]等）

出血起始时间是否与月经周期相关？（如月经周期第几天开始出血？是否为月经来潮时间？）

出血前是否有停经史？（若有，停经时间多久？是否自测过尿妊娠试验？结果如何？）

2.出血特点（重点询问，需量化描述）：

出血的量：与既往月经量比较（如“少于平时月经量1/2”“多于平时月经量2倍”）；是否有血块？（如有，血块大小？1天用多少片卫生巾？是否浸透？）

出血的颜色：鲜红色、暗红色、咖啡色或褐色？是否伴有组织物排出？（若有，组织物的形态？如膜样、肉样、烂肉样？）

出血的持续时间与规律性：是否持续出血？有无间断？是否为点滴状或喷射状？出血是否与体位变化（如站立、蹲位）相关？

与月经的关系：是否为经期延长（如平时经期5天，此次持续10天未净）？或月经周期缩短（如平时28天，此次20天来潮）？或完全无规律的异常子宫出血？

3.伴随症状（需鉴别不同病因）：

腹痛：是否伴随下腹痛？疼痛性质（隐痛、绞痛、撕裂样痛）、部位（单侧、双侧、正中）、程度（能否耐受？是否影响活动？）、与出血的时间关系（出血前/中/后出现）？是否有肛门坠胀感？

全身症状：是否有头晕、乏力、心悸、晕厥？（提示失血性贫血或休克）是否有发热（体温多少？是否伴寒战？提示感染可能）？是否有恶心、呕吐？（与妊娠相关或腹腔内出血刺激）

其他生殖系统症状：是否有外阴瘙痒、灼热感？是否有阴道分泌物异常（如量多、异味、脓性、血性）？是否有性交后出血或妇科检查后出血？（提示宫颈病变可能）

排尿/排便异常：是否有尿频、尿急、尿痛？是否有便血或排便痛？（需排除泌尿系统或肠道出血混入阴道）

4.诊疗经过（评估患者已接受的处理及效果）：

是否曾到其他医疗机构就诊？做过哪些检查？（如血常规、尿妊娠试验、妇科B超、宫颈TCT/HPV）结果如何？

是否用过药物？（如止血药[氨甲环酸]、抗生素、激素类药物[黄体酮、短效避孕药]）用药剂量、疗程、效果如何？是否有药物不良反应？

若为妊娠相关出血，是否考虑过清宫术或其他手术？

5.一般情况（评估病情对全身的影响）：

发病以来饮食、睡眠是否正常？近期体重是否有明显变化（如1个月内下降5kg以上）？是否有食欲减退？

二、月经史（关键鉴别点，需详细询问）

初潮年龄（如13岁）、月经周期（如2830天）、经期（如57天）、经量（如“平时用10片卫生巾，无浸透”）、经色（暗红）、是否有痛经（程度？是否需止痛药？）。

末次月经时间（LMP）：具体日期（如2024年11月20日）？此次月经与既往月经是否一致（如经量、经期、颜色）？若不一致，差异点是什么？（如本次月经推迟10天，量少、色暗）

近期月经是否规律？近3个月内是否有月经周期缩短（21天）、经期延长（7天）或经量显著增多（如湿透卫生巾每12小时1片）？

三、婚育史（妊娠相关出血的重要线索）

婚姻状况：已婚/未婚？性生活情况（规律？避孕方式？）。

孕产史：孕几次？产几次？（如G3P1：孕3次，足月产1次）是否有流产史（自然流产/人工流产？次数？末次流产时间？术后恢复情况？是否有感染史？）。

末次分娩或流产时间：是否为近期（如3个月内）？是否有产后或流产后恶露异常（如恶露持续时间超过42天？恶露有异味？）。

避孕方式：是否使用宫内节育器（IUD）？放置时间（如2年前）？是否有IUD移位或脱落史？是否口服避孕药（种类？是否规律服用？有无漏服？）？

四、既往史（排除全身性或妇科基础疾病）

妇科疾病史：是否有子宫肌瘤、子宫内膜息肉、宫颈息肉、宫颈炎（如重度糜烂）、子宫内膜异位症等病史？是否有卵巢囊肿（大小？是否手术？）？

内分泌疾病史：是否有甲状腺功能亢进/减退、多囊卵巢综合征（PCOS）（如月经稀发、多毛、痤疮史）、高泌乳素血症（如溢乳、头痛）？

血液系统疾病：是否有血小板减少、凝血功能障碍（如自幼易出血、牙龈出血、皮下瘀斑）？是否长期服用抗凝药物（如阿司匹林、华法林）？

其他：是否有肝病（如肝硬化影响凝血功能）、肾病病史？

五、个人史（生活习惯与环境因素）

生活习惯：是否吸烟（每日支数？年限