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医疗机构合法执业情况自查报告

一、自查背景

为贯彻落实国家卫生健康委员会关于医疗机构规范执业的相关要求，进一步加强我院（单位名称）的医疗质量管理，确保各项诊疗活动合法合规，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》、《医疗纠纷预防和处理条例》等法律法规及相关政策文件精神，我院（单位名称）组织进行了全面的自查。本次自查旨在全面梳理我院执业资质、规章制度、诊疗行为、人员资质、医疗安全等方面的情况，及时发现并整改存在问题，持续提升医疗服务质量和管理水平。

二、自查范围

本次自查范围涵盖我院（单位名称）的所有执业单元和科室，主要包括以下内容：

执业许可证及校验情况

诊疗科目及服务能力

规章制度及执行情况

医疗质量安全核心制度落实情况

医务人员资质及培训情况

药品及医疗器械管理

医疗废物处置

信息公开与投诉处理

医保基金使用管理

传染病防控

三、自查方式

自查内容:依据《医疗机构管理条例》、国家卫生健康委相关规定及行业标准，结合我院（单位名称）实际情况制定自查清单。

自查方法:

查阅资料:对相关文件、记录、台账等进行全面核查。

现场核查:对重点部门、环节进行现场检查。

人员访谈:与相关科室负责人及医务人员进行访谈，了解实际情况。

系统查询:通过医疗机构管理信息系统查询相关数据。

四、自查结果

（一）执业资质及校验情况

执业许可证:我院（单位名称）依法取得《医疗机构执业许可证》，许可证号为________，执业范围涵盖________。许可证有效期至________年________月________日，均在有效期内。

校验:近期已完成年度校验，相关材料齐全、规范。

（二）诊疗科目及服务能力

诊疗科目:临床设置科目________，医技设置科目________。所有诊疗科目与《医疗机构执业许可证》核准范围一致。

服务能力:各科室服务能力符合国家相关规定，能够提供相应的医疗服务。

（三）规章制度及执行情况

制度建立:我院（单位名称）已建立起完善的医疗管理制度体系，包括医疗质量管理、医疗安全、医疗纠纷防范、院感管理、药品管理、财务管理等各项规章制度。

制度执行:各项规章制度已向全体医务人员进行公示，并在实际工作中得到有效执行。

（四）医疗质量安全核心制度落实情况

首诊负责制:严格执行首诊负责制，确保患者得到及时、规范的诊疗。

三级医师查房制度:定期开展三级医师查房，加强对疑难危重症患者的管理。

病历书写规范:病历书写规范，完整性强。

会诊制度:建立了完善的会诊制度，包括院内会诊和院外会诊。

手术分级管理制度:严格执行手术分级管理制度，确保手术安全。

临床路径管理:积极推行临床路径管理，规范诊疗行为。

处方点评制度:定期开展处方点评，规范处方行为。

（五）医务人员资质及培训情况

医务人员资质:所有医务人员均持有有效的医师资格证书、护士资格证书等相关执业证件，未聘用无资质人员从事诊疗活动。

人员培训:定期组织医务人员进行法律法规、业务知识、专业技能等方面的培训，提升医疗服务水平。

（六）药品及医疗器械管理

药品管理:药品采购、储存、使用等环节符合国家相关规定，无违规采购和使用药品行为。

医疗器械管理:医疗器械的采购、使用、维护等环节符合国家相关规定，确保医疗器械安全有效。

（七）医疗废物处置

分类收集:医疗废物分类收集、转运、处置符合国家相关规定。

记录完整:医疗废物处置记录完整，台账齐全。

（八）信息公开与投诉处理

信息公开:依法公开医疗机构名称、地址、诊疗科目、服务价格等信息。

投诉处理:建立了完善的投诉处理机制，及时受理和解决患者投诉。

（九）医保基金使用管理

规范使用:严格执行医保基金使用管理规定，确保医保基金安全合理使用。

自查自纠:定期开展医保基金使用情况自查自纠，发现问题及时整改。

（十）传染病防控

防控措施:严格执行传染病防控相关规定，落实各项防控措施。

培训演练:定期开展传染病防控培训和演练，提高防控能力。

五、存在问题及整改措施

（一）存在问题

部分医务人员对最新医疗法律法规的学习不够深入。

个别科室的病历书写质量有待进一步提高。

医疗废物处置记录的及时性有待加强。

（二）整改措施

加强学习:定期组织医务人员学习最新的医疗法律法规，并进行考核。

提高病历质量:加强病历书写规范培训，定期进行病历质量检查。

规范记录:加强医疗废物处置记录的管理，确保记录及时、完整。

持续改进:建立长效机制，持续改进医疗质量和管理水平。

六、结论

经本次自查，我院（单位名称）合法执业情况总体良好，能够依法依规开展医疗服务。但在部分细节方面还存在不足，需进一步加强管理，持续改进。我院（单位名称）将针对存在的问题，认真落实整改措施，不断提升医疗服务质量和管理水平