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(2025)医院感染自查报告及整改措施(2篇)

医院感染自查报告及整改措施（一）

为进一步加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全，我院于近期组织了全面的医院感染自查工作。现将自查情况及整改措施报告如下：

一、自查基本情况

本次自查涵盖了医院的各个临床科室、医技科室、手术室、消毒供应中心、口腔科、内镜室等重点部门，检查内容包括医院感染管理制度落实情况、消毒隔离措施执行情况、手卫生依从性、医疗废物管理、抗菌药物合理使用等方面。通过查阅资料、现场查看、人员访谈等方式进行了深入细致的检查。

二、存在的主要问题

（一）医院感染管理制度落实方面

1.部分科室对医院感染管理制度的学习和培训不够深入，个别医护人员对制度内容掌握不扎实，导致在实际工作中存在执行不到位的情况。例如，在无菌操作原则的执行上，仍有少数医护人员未严格按照规范进行操作。

2.制度执行的监督力度有待加强。虽然医院制定了较为完善的医院感染管理制度，但在日常监督检查中，存在检查不全面、不细致的问题，对发现的问题整改跟踪不及时，未能形成有效的闭环管理。

（二）消毒隔离措施执行方面

1.消毒供应中心存在一些问题。部分灭菌物品的包装不符合要求，如包装材料选择不当、包装密封不严等，可能影响灭菌效果。同时，灭菌设备的日常维护和监测记录不够规范，个别设备的运行参数记录不完整。

2.病房的消毒隔离工作存在薄弱环节。部分病房的物体表面清洁消毒不彻底，尤其是一些高频接触的物体表面，如床头柜、呼叫按钮等，存在细菌超标现象。另外，病房的空气消毒方法和频次不符合规范，部分病房未按照要求定期进行空气消毒。

3.口腔科、内镜室等重点科室的消毒隔离措施落实不到位。口腔科的牙钻、车针等器械的清洗、消毒和灭菌流程不规范，存在交叉感染的风险。内镜室的内镜清洗消毒设备老化，清洗消毒效果监测不及时，影响了内镜的消毒质量。

（三）手卫生依从性方面

1.医护人员手卫生依从性普遍较低。通过现场观察发现，部分医护人员在接触患者前后、进行无菌操作前等关键环节未及时洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。尤其是在工作繁忙时，手卫生执行情况更差。

2.手卫生设施配备不足。部分科室的洗手设施不完善，如洗手池数量不足、洗手液和干手纸供应不及时等，影响了医护人员手卫生的执行。

3.对手卫生的宣传和教育不够。医院虽然开展了手卫生相关的培训，但宣传力度不够，医护人员对手卫生的重要性认识不足，缺乏主动执行手卫生的意识。

（四）医疗废物管理方面

1.医疗废物分类收集不规范。部分科室存在将医疗废物和生活垃圾混放的现象，尤其是在一些小型的治疗室和换药室，这种情况更为突出。另外，医疗废物的包装不符合要求，存在包装袋破裂、封口不严密等问题。

2.医疗废物暂存点管理混乱。暂存点的环境脏乱差，未定期进行清洁消毒，医疗废物未按照规定的时间和路线及时转运，导致暂存点的医疗废物堆积如山，增加了医院感染的风险。

3.医疗废物处置记录不完整。部分科室的医疗废物交接记录存在漏记、错记的情况，对医疗废物的来源、数量、去向等信息记录不详细，无法做到可追溯。

（五）抗菌药物合理使用方面

1.抗菌药物的使用指征掌握不严格。部分医生在临床治疗中存在无指征或指征不明确使用抗菌药物的情况，尤其是在一些病毒性感染的患者中，仍使用抗菌药物进行治疗。

2.抗菌药物的选择和疗程不合理。部分医生在选择抗菌药物时，未根据患者的病情、病原菌种类和药敏试验结果合理选用，存在越级使用、联合使用不合理等问题。同时，抗菌药物的疗程过长，导致患者体内菌群失调，增加了耐药菌的产生。

3.抗菌药物的分级管理执行不到位。个别医生未按照抗菌药物分级管理制度的要求，擅自使用限制使用级和特殊使用级抗菌药物，且未履行相应的审批手续。

三、整改措施

（一）加强医院感染管理制度的学习和培训

1.组织全院医护人员进行医院感染管理制度的专题培训，邀请专家进行授课，详细解读制度内容，确保医护人员熟练掌握制度要求。

2.定期开展制度考核，将考核结果与个人绩效挂钩，对考核不合格的人员进行补考和再培训，直至考核合格为止。

3.加强制度执行的监督检查力度，建立健全监督考核机制。医院感染管理部门要定期对各科室的制度执行情况进行检查，对发现的问题及时下达整改通知书，并跟踪整改情况，确保制度落实到位。

（二）强化消毒隔离措施

1.针对消毒供应中心存在的问题，立即对灭菌物品的包装进行规范，选择符合要求的包装材料，严格按照包装规范进行操作。加强对灭菌设备的日常维护和监测，建立完善的设备运行参数记录档案，确保灭菌效果。

2.加强病房的消毒隔离工作。制定详细的病房消毒隔离操作规程，明确消毒方法和频次。定期对病房的物体表面和空气进行消毒效果监测，对监测不合格的病房及时进行整改。

3.对口腔