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病历整理病历整理操作规范

一、概述

病历整理是医疗管理中的一项基础性工作，对于保障医疗质量、提高工作效率、方便查阅和归档具有重要意义。规范的病历整理操作能够确保病历信息的完整性、准确性和系统性，为临床诊疗、医学研究和医疗管理提供可靠依据。本规范旨在明确病历整理的标准流程、操作要点和质量要求，指导相关人员进行规范化的病历整理工作。

二、病历整理的基本原则

（一）完整性原则

病历整理应确保所有相关医疗信息齐全，包括患者基本信息、诊疗过程记录、检查检验结果、用药记录等，不得遗漏关键信息。

（二）准确性原则

整理后的病历内容应与原始记录一致，确保信息真实、准确，避免出现错漏、涂改或不规范表述。

（三）系统性原则

病历整理应按照时间顺序或逻辑顺序进行，保持记录的连贯性和条理性，便于查阅和分析。

（四）规范性原则

遵循国家及行业相关标准，使用规范的术语、格式和书写要求，确保病历整理符合标准化要求。

三、病历整理的操作流程

（一）收集原始病历资料

1.系统性收集：按照患者就诊时间顺序，收集所有相关的医疗记录，包括门（急）诊病历、住院病历、检查检验报告、影像资料等。

2.完整性核对：核对收集到的资料是否齐全，如有缺失应及时补充或标记。

（二）整理病历内容

1.信息分类：将收集到的病历资料按照类型进行分类，如基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、治疗记录、医嘱等。

2.时间排序：按照时间顺序排列各项记录，确保记录的连贯性。

3.逻辑梳理：对记录内容进行逻辑梳理，确保信息前后一致，无明显矛盾。

（三）格式规范化处理

1.书写规范：统一使用规范的医疗术语和书写格式，避免使用口语化或模糊表述。

2.日期统一：统一病历中日期的表示格式，如均使用“YYYY年MM月DD日”格式。

3.页面布局：确保病历页面整洁，无乱涂乱改，必要时进行空白页处理。

（四）信息核对与修正

1.交叉核对：由两人对整理后的病历进行交叉核对，确保信息准确无误。

2.错误修正：对发现的问题进行修正，修正时需使用规范方法，如划线修改并签名。

3.最终确认：经核对无误后，由整理人员进行最终确认并签名。

四、病历整理的质量要求

（一）完整性要求

整理后的病历应包含所有必要的医疗信息，关键记录如手术记录、重要检查报告等不得缺失。

（二）准确性要求

所有信息与原始记录一致，无错漏、无涂改，术语使用准确。

（三）规范性要求

符合国家及行业病历书写规范，格式统一，书写清晰。

（四）系统性要求

记录按时间或逻辑顺序排列，条理清晰，便于查阅。

五、常见问题及处理方法

（一）信息缺失

1.原始记录缺失：联系相关科室或人员补充，必要时进行标记说明。

2.信息不完整：补充相关记录，如补充检查结果或治疗记录。

（二）信息错误

1.记录错误：使用规范方法修正，划线并签名，保持原记录可辨认。

2.术语错误：使用正确术语替换，确保术语符合行业标准。

（三）格式不规范

1.书写不规范：重新书写或修正，确保使用规范术语和格式。

2.日期不一致：统一日期格式，确保全病历日期表示一致。

六、注意事项

（一）保护患者隐私

整理过程中应注意保护患者隐私，避免信息泄露。

（二）规范操作

遵循规范操作流程，避免因操作不当导致信息损坏或丢失。

（三）及时整理

病历整理应在医疗活动结束后及时进行，避免信息积压。

（四）定期检查

定期对整理后的病历进行检查，确保持续符合规范要求。

**五、病历整理的质量要求（续）**

（五）时效性要求

1.**记录及时性：**患者诊疗过程中的各项记录，如体格检查、病程记录、会诊记录、手术记录等，应在相应医疗行为完成后尽快完成书写，避免长时间延迟。一般情况下的病程记录，通常应在当日完成；特殊情况或紧急情况下的记录，应体现记录的及时性。

2.**整理时效性：**门诊病历在患者离院后应及时整理归档；住院病历在患者出院、转科或死亡后，应在规定时限内（例如，住院病历通常要求在患者出院后7个工作日内）完成整理和归档工作。确保整理工作不滞后于医疗过程。

3.**时限示例：**以住院病历为例，患者于2023年10月26日出院，则整理工作原则上应于2023年10月30日或之后的工作日内完成，具体时限可根据医疗机构内部规定调整，但需确保在7个工作日内完成。

（六）可读性与一致性要求

1.**书写清晰：**病历记录应使用清晰、工整的字体书写或打印，避免使用难以辨认的草书、简写或特殊符号。电子病历系统应确保字体、字号选择合理，打印输出清晰。

2.**术语一致：**全病历中使用的疾病诊断名称、检查检验项目名称、药物名称、手术名称等应使用规范术语，并与《国际疾病分类》（ICD）编码、药物目录等标准保持一致。同一术语在全病历中应保持统一，避免混用。

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