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2025年《医疗质量管理办法》

第一章总则

为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，根据有关法律法规，制定本办法。医疗质量管理是医疗管理的核心，是提高医疗服务水平、保障医疗安全的重要手段，是实现医疗服务高质量发展的关键环节。本办法适用于各级各类医疗机构的医疗质量管理工作。

医疗质量管理应当遵循以患者为中心，坚持质量第一、安全第一的原则，实行全面、全员、全程质量管理，建立持续改进机制，不断提高医疗质量，保障医疗安全。

国家卫生健康委负责全国医疗机构医疗质量管理工作的监督管理。县级以上地方卫生健康行政部门负责本行政区域内医疗机构医疗质量管理工作的监督管理。医疗机构是医疗质量管理的第一责任主体，应当全面加强医疗质量管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全。

第二章组织机构和职责

国家卫生健康委建立国家医疗质量管理与控制体系，完善医疗质量控制制度，加强医疗质量控制信息化建设，推进医疗质量持续改进。国家医疗质量管理与控制体系包括国家级、省级和市级医疗质量控制中心。各级医疗质量控制中心在同级卫生健康行政部门指导下，负责本专业领域的医疗质量管理与控制工作。

国家级医疗质量控制中心在国家卫生健康委指导下，组织制定和实施本专业领域的医疗质量管理制度、规范和标准，开展医疗质量监测和评估，对地方医疗质量控制工作进行技术指导和培训。省级医疗质量控制中心在省级卫生健康行政部门指导下，组织实施本专业领域的医疗质量管理制度、规范和标准，开展医疗质量监测和评估，对市级医疗质量控制工作进行技术指导和培训。市级医疗质量控制中心在市级卫生健康行政部门指导下，组织实施本专业领域的医疗质量管理制度、规范和标准，开展医疗质量监测和评估，对辖区内医疗机构的医疗质量管理工作进行技术指导和培训。

医疗机构应当建立健全医疗质量管理组织，明确各组织的职责和权限，履行医疗质量管理职责。医疗机构医疗质量管理组织包括医疗质量管理委员会、医疗质量管理部门和科室医疗质量管理小组。

医疗质量管理委员会是医疗机构医疗质量管理的决策机构，由医疗机构主要负责人担任主任委员，成员包括医疗管理、临床、医技、护理等相关部门负责人和专家。医疗质量管理委员会负责制定医疗机构医疗质量发展规划和年度工作计划，组织制定和修订医疗质量管理制度、规范和标准，对医疗质量重大问题进行决策，指导和监督医疗质量管理部门和科室医疗质量管理小组的工作。

医疗质量管理部门是医疗机构医疗质量管理的职能部门，负责组织实施医疗质量管理委员会的决策，制定医疗质量管理工作方案和具体措施，开展医疗质量监测和评估，对医疗质量问题进行分析和反馈，提出改进措施并跟踪落实。

科室医疗质量管理小组是医疗机构医疗质量管理的基层组织，由科室主任担任组长，成员包括科室医疗、护理等人员。科室医疗质量管理小组负责落实医疗机构医疗质量管理制度、规范和标准，制定科室医疗质量管理工作计划和措施，开展科室医疗质量自查和评估，对发现的问题及时进行整改。

第三章医疗质量管理制度

医疗机构应当建立健全医疗质量管理制度，涵盖医疗服务全过程，包括但不限于以下制度：首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血管理制度、医疗安全管理制度、医疗技术临床应用管理制度、医院感染管理制度、医疗质量管理信息统计报告制度等。

首诊负责制度是指第一位接诊医师（首诊医师）对其所接诊患者，特别是对急、危、重患者的检查、诊断、治疗、会诊、转诊等医疗工作负责到底的制度。首诊医师应当详细询问病史，进行体格检查，认真书写病历，及时做出初步诊断，并根据病情需要进行必要的检查和治疗。对诊断不明确或病情较重的患者，应当及时请上级医师会诊或转诊至相关科室。

三级查房制度是指医疗机构实行科主任（或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师）、主治医师和住院医师三级查房制度。科主任查房每周至少1次，主治医师查房每日至少1次，住院医师对所管患者实行24小时负责制，每日至少查房2次。查房过程中，应当严格遵守查房规范和流程，认真检查患者病情变化，及时调整治疗方案，解决患者医疗问题。

会诊制度是指患者在诊疗过程中，出现本专科不能解释的症状、体征或疾病，需要其他专科协助诊断和治疗时，应当及时申请会诊。会诊包括科内会诊、科间会诊、全院会诊和院外会诊。会诊医师应当具有主治医师以上专业技术职务任职资格，会诊时应当详细了解患者病情，认真进行体格检查，提出会诊意见和建议。

分级护理制度是指医疗机构根据患者病情和生活自理能力，将护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理四个级别，不同级别护理应当按照相应的护理规范和要求进行。护理