（10页PPT）医学第二十五章胸壁胸膜疾病案例分析急性脓胸.pptxVIP

案例分析融合教材1急性脓胸

2案例分析目录现病史体格检查辅助检查思考题解题思路0102030405

现病史3（1）病史摘要女性，64岁。病人入院前2现发热，体达39.5℃，伴有咳嗽、咳痰，为白色黏痰，遂到医院急诊，血常规示白细胞14.85×109/L，中性粒细胞78.0%；胸片示左肺下野炎症可能；右肺下野条索影；左侧少量胸腔积液。于是收入呼吸科给予静脉输液抗炎治疗1周。但病人症状无缓解，仍高热，憋气症状加重。复查胸片示左肺下叶炎症有所吸收，但左胸腔积液明显增多。（2）主诉2现发热，1左侧胸腔积液。01

体格检查4（1）全身体检T38.6℃，P84次/分，R22次/分，BP144/91mmhg。急性病容，神志清楚，查体合作。心界不大，未闻异常杂音。腹部检查未见异常。02（2）专科体检气管居中，左侧语颤稍强，左胸叩诊实音，左肺呼吸音减低，可闻少量湿啰音。

辅助检查5（1）实验室检查血常规示白细胞14.85×109/L，中性粒细胞78.0%。03（2）多普勒超声检查左侧胸腔可见液性暗区，距体表最近距离3cm，液体。（3）胸片检查胸片示左肺上叶大片阴影，左胸腔大量积液。

辅助检查正位胸片左侧急性脓胸X线表现（左侧胸腔大片浓密阴影，纵隔偏向右侧）036

思考题7（1）该病人最可能的诊断是什么？（2）下一步可以选择什么辅助检查方法协助诊断？每种方法的特点是什么?（3）胸部穿刺确定病人为急性脓胸，下一步治疗选择什么方法？04

解题思路81.该病人最可能的诊断是什么？病人老年女性，诊断肺炎经抗炎治疗，症状无改善，出现明确胸腔积液，应高度怀疑肺炎后急性脓胸的可能性。脓胸是指脓性渗出液积聚于胸膜腔内的化脓性感染。其致病菌多来自肺内感染灶，也有少数来自胸内和纵隔内其他脏器或身体其他部位病灶，直接或经淋巴侵入胸膜引起感染化脓。继发于脓毒血症或败血症的脓胸，则多通过血行播散。05

解题思路9052.下一步可以选择什么辅助检查方法协助诊断？每种方法的特点是什么?临床可以先择胸部CT扫描、胸腔B超和胸腔穿刺术进一步确定诊断。（1）X线检查患侧显示有积液所致的致密阴影。若有大量积液，患侧呈现大片浓密阴影，纵隔向健侧移位。（2）胸部CT扫描常能发现并存的肺炎，不但能评估胸膜腔情况，还能发现是否存在分房分隔，是否存在肺实质的改变和支气管病灶。（3）胸部超声快速，安全，能明确范围和准确定位，协助胸腔积液穿刺定位和实时干预治疗。（4）胸腔穿刺可以抽出脓液送检，是确定诊断的方法。首先观察脓液外观性状，质地稀稠，有无臭味。其次是作涂片镜检、细菌培养及药物敏感试验，以指导临床用药。（5）支气管镜检查可用于怀疑支气管胸膜瘘的诊断，对脓胸诊断无意义。

解题思路10053.胸部穿刺确定病人为急性脓胸，下一步治疗选择什么方法？病人急性脓胸诊断明确，胸部CT显示脓液量较大，胸腔穿刺液较为浓稠，不宜采用单纯穿刺治疗，应放置胸腔闭式引流管进行引流，同时应根据脓液细菌培养和药敏结果选择抗生素和全身支持治疗。急性脓胸的治疗原则是：①控制原发感染，根据致病菌对药物的敏感性，选用有效抗生素；②彻底排净脓液，促使肺尽快复张。排净脓液的方法有胸腔穿刺抽脓和胸腔闭式引流两种。局限性脓胸或胸腔积液较少的脓胸可采用胸腔穿刺抽脓，并向胸膜腔内注入抗生素。若脓液稠厚不，或经过治疗脓量不见减少，宜及早施行胸膜腔闭式引流术。闭式引流术的方法有经肋间插管和经肋床插管两种方法。脓液排出后，肺逐渐膨胀，两层胸膜靠拢，空腔逐渐闭合。若空腔闭合缓慢或不够满意，可早行胸腔扩清及纤维膜剥除术。如脓腔长期不能闭合，则成为慢性脓胸。近年来，胸腔镜手术被应用于急性脓胸的治疗，取得了满意的效果。这种方法的优点是可以直视下清除所有脓液及坏死的胸膜组织，消除分隔。急性脓胸的治疗效果是通过肺复状的消退程度以及引流量来评估的。