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2025年医院感染管理检查情况反馈及整改督查记录表

一、检查基本信息

1.检查时间：2025年[具体检查时间段]

2.检查人员：医院感染管理科[人员姓名1]、[人员姓名2]等

3.受检部门：全院各临床科室、医技科室、手术室、消毒供应中心、急诊科等

二、检查内容及情况反馈

（一）手卫生执行情况

1.检查方法：现场观察医护人员在不同操作前后的手卫生执行情况，并对部分人员进行手卫生知识提问。

2.存在问题

执行率有待提高：在随机观察的[X]例操作中，发现有[X]例未按照规范执行手卫生，执行率仅为[X]%。尤其是在一些繁忙时段，如晨间护理、抢救患者时，部分医护人员为了节省时间，忽视了手卫生。例如，在某科室的一次抢救过程中，一名护士在接触患者前后未及时洗手或使用速干手消毒剂。

手卫生知识掌握不足：对[X]名医护人员进行手卫生知识提问，发现有[X]人对手卫生的指征、方法等关键知识掌握不准确。如部分人员对手卫生的五个重要时刻（接触患者前、清洁/无菌操作前、接触患者后、接触患者血液/体液后、接触患者周围环境后）不能完整说出，在实际操作中也存在混淆。

手卫生设施配备不完善：部分科室的洗手池数量不足，尤其是在一些病房的公共区域，导致医护人员洗手不便。此外，部分速干手消毒剂的放置位置不合理，未放置在操作区域附近，影响了医护人员取用的便利性。

（二）消毒隔离措施落实情况

1.检查方法：查看各科室的消毒记录、无菌物品管理情况，现场检查消毒设备的运行状况和消毒效果。

2.存在问题

消毒记录不规范：部分科室的消毒记录存在填写不完整、不准确的情况。例如，某科室的紫外线消毒记录中，消毒时间、消毒强度等关键信息缺失，无法准确反映消毒效果。还有一些科室的消毒记录存在涂改现象，且未注明涂改原因。

无菌物品管理混乱：在检查中发现，部分科室的无菌物品存放不符合要求，存在过期、包装破损等问题。如某手术室的无菌包中有[X]个已过期，且未及时清理。此外，无菌物品与非无菌物品未严格分开存放，增加了交叉感染的风险。

消毒设备运行异常：部分科室的消毒设备存在故障或运行不稳定的情况。例如，某科室的压力蒸汽灭菌器在运行过程中出现温度波动较大的问题，影响了灭菌效果。但该科室未及时发现并报修，仍继续使用该设备进行灭菌操作。

（三）医疗废物管理情况

1.检查方法：查看医疗废物的分类收集、暂存、转运等环节的管理情况，检查相关记录和标识。

2.存在问题

分类收集不规范：部分科室存在医疗废物分类不清的情况，如将损伤性废物混入感染性废物中，或将生活垃圾与医疗废物混放。例如，在某科室的医疗废物收集桶中，发现有针头、刀片等损伤性废物未放入专用的利器盒，而是与其他感染性废物混在一起。

暂存点管理不善：医疗废物暂存点的卫生状况较差，存在垃圾堆积、异味较大的问题。部分暂存点未按照要求定期进行清洁和消毒，且未配备必要的防护设施，如防鼠、防蚊、防蝇等设施。

转运记录不完整：医疗废物转运记录存在填写不及时、不完整的情况。部分转运人员未准确记录医疗废物的重量、种类、去向等信息，导致无法对医疗废物的流转情况进行有效追溯。

（四）环境卫生管理情况

1.检查方法：现场查看各科室的环境卫生状况，包括地面、墙面、门窗、物体表面等的清洁程度，以及空气消毒情况。

2.存在问题

环境卫生清洁不到位：部分科室的地面、墙面存在污渍、灰尘，尤其是一些角落和缝隙处，清洁难度较大，容易被忽视。例如，某病房的卫生间地面有明显的污垢，且有异味。此外，部分科室的物体表面清洁不及时，如床头柜、治疗车等表面有灰尘和污渍。

空气消毒效果不佳：在对部分科室的空气进行采样检测时，发现部分区域的空气细菌菌落总数超标。如某手术室在手术后未及时进行有效的空气消毒，导致空气中细菌含量过高，增加了手术切口感染的风险。

（五）抗菌药物合理使用情况

1.检查方法：抽取部分病历，查看抗菌药物的使用指征、用药剂量、用药疗程等是否合理。

2.存在问题

使用指征不明确：在抽取的[X]份病历中，有[X]份存在抗菌药物使用指征不明确的情况。部分医生在患者没有明确细菌感染证据的情况下，就预防性使用抗菌药物。例如，某患者因上呼吸道感染入院，无发热、白细胞升高等细菌感染迹象，但医生仍给予了抗菌药物治疗。

用药剂量和疗程不合理：部分患者的抗菌药物用药剂量过大或疗程过长。如某患者使用抗菌药物治疗肺部感染，用药剂量超出了说明书推荐的剂量范围，且疗程长达[X]天，远远超过了一般的治疗疗程。

三、整改要求及建议

（一）手卫生方面

1.加强培训和教育：定期组织医护人员进行手卫生知识培训，包括手卫生的指征、方法、重要性等内容。通过理论授课、操作演示、案例分析等多种形式，提高医护人员对手卫生的认识和重视程度。同时，定期对手卫生知识掌握情况进行考核，确保医护人员能够准确掌握