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肿瘤细胞分析

肿瘤细胞分析体检表格

体检日期：__________________________

体检编号：__________________________

个人信息

姓名：__________________________

性别：__________________________

年龄：__________________________

联系电话：__________________________

电子邮箱：__________________________

病史情况

1.是否有家族中有肿瘤疾病史？

□是□否

如果是，请注明关系及疾病类型：__________________________

2.曾经是否接受过肿瘤治疗？

□是□否

如果是，请注明治疗方式及时间：__________________________

3.曾经是否曾被诊断为患有肿瘤？

□是□否

如果是，请注明肿瘤类型及治疗情况：__________________________

肿瘤相关症状

请勾选或填写下列症状（如适用）

1.体重明显下降

□是□否

若是，请注明减重的具体数值及时间范围：__________________________

2.持续性疲劳或虚弱感

□是□否

3.食欲减退或呕吐

□是□否

若是，请注明出现频率及持续时间：__________________________

4.反复发热

□是□否

若是，请注明最高体温及发热频率：__________________________

5.皮肤出现异常

□是□否

若是，请注明出现的异常症状及位置：__________________________

6.异常出血或淤血

□是□否

若是，请注明出血或淤血的部位及情况：__________________________

体检项目

请勾选或填写下列体检项目（如适用）

1.血液学检查

□血常规检查

□血细胞分类计数和分类

□血红蛋白测定

□血小板计数

□凝血功能检查

□其他：_________________________________________

2.影像学检查

□超声波检查

□CT扫描

□MRI扫描

□PET扫描

□放射性核素扫描

□其他：_________________________________________

3.生物标志物检查

□CEA（癌胚抗原）检查

□AFP（甲胎蛋白）检查

□CA125（卵巢癌标志物）检查

□PSA（前列腺特异抗原）检查

□CA15-3（乳腺癌标志物）检查

□其他：_________________________________________

4.组织学检查

□活检或切片检查

□细胞学检查

□免疫组化检查

□基因检测

□其他：_________________________________________

备注：_________________________________________________________

体检结果评价及建议

根据体检结果评估患者的肿瘤细胞分析情况，并提供相应建议：

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医生签名：___________________

日期：___________________