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2025年院感检查反馈整改措施院感质量检查反馈整改

一、手卫生方面

（一）存在问题

1.在日常检查中发现，部分医护人员对手卫生的重视程度不足，洗手依从性有待提高。例如，在接触患者前后、进行无菌操作前等关键节点，部分人员未严格按照手卫生规范进行洗手或使用速干手消毒剂。在治疗室配药过程中，有的护士在接触药品包装后未及时进行手卫生就继续操作；在病房为患者进行口腔护理后，也存在未立即洗手的情况。

2.手卫生设施的配备和使用存在一定问题。部分科室的洗手池水龙头数量不足，在高峰时段医护人员需要排队等待洗手，影响了手卫生的及时性。而且部分水龙头开关为手拧式，增加了二次污染的风险。此外，部分科室的速干手消毒剂放置位置不合理，不便于医护人员取用，导致部分人员为了图方便而不使用。

3.医护人员对手卫生知识的掌握不够扎实。在抽查中发现，部分人员对手卫生的指征、正确的洗手方法和揉搓时间等知识掌握不准确。例如，有的医护人员在洗手时揉搓时间不足15秒，或者未按照七步洗手法的要求进行全面揉搓。

（二）整改措施

1.加强手卫生宣传教育，提高医护人员的重视程度。制定详细的手卫生培训计划，每月组织一次集中培训，邀请院感专家进行授课，讲解手卫生的重要性、相关规范和最新研究成果。同时，在科室内部定期开展手卫生知识小讲座和案例分享会，通过实际案例让医护人员深刻认识到手卫生不到位可能导致的严重后果。在医院的各个区域，如病房、治疗室、手术室等，张贴醒目的手卫生宣传海报和标语，时刻提醒医护人员注意手卫生。

2.改善手卫生设施的配备和管理。对全院的洗手池进行评估，根据科室的实际需求，合理增加水龙头的数量，确保在高峰时段医护人员能够及时洗手。将手拧式水龙头逐步更换为感应式水龙头，减少二次污染的机会。同时，重新规划速干手消毒剂的放置位置，在每个病房床头、治疗车、护士站等关键位置都配备速干手消毒剂，并定期检查补充，确保随时可用。

3.强化手卫生知识考核。定期组织手卫生知识考试和技能操作考核，将考核结果与个人绩效挂钩。对于考核不合格的人员，进行单独辅导和补考，直至其掌握正确的手卫生知识和技能。此外，成立手卫生监督小组，定期对医护人员的手卫生执行情况进行监督检查，发现问题及时纠正，并在全院进行通报批评。

二、消毒隔离方面

（一）存在问题

1.消毒方法和消毒剂的使用存在不规范现象。部分科室在消毒物品时，未按照正确的消毒浓度和时间进行操作。例如，在使用含氯消毒剂对地面进行消毒时，浓度配制过低，无法达到有效的消毒效果；在对复用医疗器械进行浸泡消毒时，浸泡时间不足，导致器械消毒不彻底。

2.医疗废物的分类收集和处理不符合要求。部分医护人员对医疗废物的分类标准掌握不清，存在将感染性废物和损伤性废物混放的情况。而且医疗废物的收集容器未按照规定进行标识，容易造成混淆。在医疗废物的转运过程中，也存在密封不严、泄漏等问题，对环境和人员造成潜在的危害。

3.病房的空气消毒和物体表面消毒不到位。部分病房的空气消毒设备使用不规范，消毒时间不足或消毒频率不够，导致病房空气质量不达标。在物体表面消毒方面，部分区域如床头柜、门把手等，存在消毒不彻底的情况，容易滋生细菌和病毒。

（二）整改措施

1.加强消毒知识培训，规范消毒方法和消毒剂的使用。组织全院医护人员参加消毒知识培训，详细讲解各种消毒剂的使用方法、浓度配制、消毒时间等关键要点。制定消毒操作手册，发放到每个科室，要求医护人员严格按照手册进行操作。定期对消毒剂的配制和使用情况进行检查，确保消毒效果。

2.严格医疗废物的分类收集和处理。开展医疗废物分类知识培训，使医护人员准确掌握医疗废物的分类标准。在每个科室配备足够的分类收集容器，并按照规定进行清晰的标识。建立医疗废物交接登记制度，确保医疗废物从产生到最终处理的全过程都有记录可查。加强对医疗废物转运过程的管理，要求转运人员使用专用的转运工具，并确保医疗废物密封严实，防止泄漏。

3.强化病房的空气消毒和物体表面消毒。制定详细的病房空气消毒和物体表面消毒制度，明确消毒方法、消毒时间和消毒频率。定期对空气消毒设备进行维护和检查，确保其正常运行。对病房的物体表面进行定期抽样检测，发现消毒不彻底的情况及时进行整改。同时，加强病房的通风换气，保持空气流通。

三、无菌操作方面

（一）存在问题

1.部分医护人员在进行无菌操作时，未严格遵守无菌技术原则。例如，在进行静脉穿刺时，未严格消毒穿刺部位皮肤，或者在操作过程中未戴无菌手套，增加了患者感染的风险。在手术室，部分手术人员在手术过程中存在无菌巾移位、接触非无菌物品等情况，破坏了手术的无菌环境。

2.无菌物品的储存和管理存在漏洞。部分科室的无菌物品存放架未定期进行清洁消毒，导致无菌物品受到污染。无菌物品的有效期管理不严格，存在过期未及时清理的情况。此外，