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医院感染预防与控制制度汇编案例

前言

医院感染管理是医疗质量管理的核心组成部分，直接关系到患者安全、医疗质量及医务人员的职业健康。为规范医院各项工作流程，降低医院感染发生风险，保障医疗安全，特制定本制度汇编。本汇编旨在为各级医疗机构提供一套相对完整、具有实操性的感染防控制度框架，各单位可结合自身实际情况进行调整与细化。制度的生命力在于执行，全院职工必须严格遵守，并在实践中不断完善。

一、医院感染管理组织与职责

（一）医院感染管理委员会

医院感染管理委员会是医院感染防控工作的最高决策与指导机构，由院长或分管副院长担任主任委员，成员包括医务、护理、院感、检验、药剂、后勤等相关部门负责人及临床科室代表。其主要职责包括：审议医院感染管理规划、制度及年度工作计划；协调解决医院感染管理工作中的重大问题；监督检查各项防控措施的落实情况；定期召开会议，分析医院感染监测数据，评估防控效果。

（二）医院感染管理科（或专职人员）

医院感染管理科是具体负责医院感染防控日常工作的职能科室。其核心职责为：拟定医院感染管理相关制度和操作流程；组织开展医院感染监测，包括全面综合性监测、目标性监测，并定期进行数据分析与反馈；对全院各级各类人员进行医院感染知识与技能的培训、考核与咨询；对临床科室的医院感染防控工作进行技术指导和监督检查，参与重点部门（如手术室、ICU、新生儿病房等）的建设与改造的卫生学评价；发生医院感染暴发时，协助开展调查与控制工作；负责消毒药械、一次性使用医疗用品的购入审核及使用监管。

（三）临床科室医院感染管理小组

各临床科室应成立医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科室兼职院感监控医师、监控护士组成。其职责在于：执行医院感染管理的各项规章制度；组织本科室人员学习医院感染知识；监测本科室医院感染病例，及时发现、上报并协助调查；监督本科室医务人员严格执行无菌技术操作规程、手卫生规范等；负责本科室环境卫生学监测及消毒灭菌效果的自我监测；参与本科室医院感染暴发的应急处置。

二、医院感染监测与报告制度

（一）监测范围与方法

医院感染监测应覆盖所有临床科室及重点部门。采用主动监测与被动报告相结合的方式。全面综合性监测旨在了解全院医院感染的总体情况，包括感染率、感染部位分布、危险因素等。目标性监测则针对高风险人群、高发部位或特定病原体开展，如手术部位感染监测、导管相关血流感染监测、呼吸机相关肺炎监测等，以更精准地发现问题并采取干预措施。

（二）病例报告与登记

临床医师在诊疗过程中发现医院感染病例（包括疑似病例），应及时填写医院感染病例报告卡，并按规定时限上报至医院感染管理科。科室医院感染管理小组应做好本科室医院感染病例的登记工作，确保信息准确、完整。对于多重耐药菌感染病例，应按照相关规定加强管理和报告。

（三）暴发报告与控制

当出现医院感染暴发或疑似暴发时，科室应立即报告医院感染管理科和医务部门。医院感染管理科接到报告后，应立即进行调查核实，确认暴发后，按规定程序向上级卫生行政部门报告。同时，应迅速启动应急预案，采取有效的控制措施，如隔离患者、加强消毒、查找感染源及传播途径等，防止疫情扩散。

三、手卫生管理制度

（一）手卫生指征与方法

所有医务人员必须严格遵循手卫生指征：直接接触患者前后；接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后；接触患者血液、体液、分泌物、排泄物及其污染物品后；穿脱隔离衣前后，摘手套后；进行无菌操作、处理清洁或无菌物品之前；接触患者周围环境中可能被污染的物品后。手卫生方法包括洗手、卫生手消毒和外科手消毒。当手部有明显污染物时，应先用流动水和肥皂（皂液）洗手，无明显污染物时，可使用速干手消毒剂进行卫生手消毒。外科手消毒则适用于手术前医务人员的手卫生处理。

（二）手卫生设施配备与维护

各诊疗区域应按照规定配备合格的手卫生设施，包括流动水洗手池、非手触式水龙头、洗手液、干手用品（如一次性干手纸巾或烘手机）及速干手消毒剂。重点部门应在床旁、治疗车、护理站等方便医务人员操作的位置配备速干手消毒剂。后勤保障部门应定期对洗手设施进行维护，确保其正常运行。

（三）手卫生依从性促进与监督

医院感染管理科与护理部应共同负责手卫生的宣传教育与培训，提高医务人员手卫生依从性。通过张贴手卫生流程图、设置提示标识等方式营造手卫生文化。定期对医务人员手卫生依从性进行监测与评估，并将结果反馈至科室及个人，对不规范行为进行干预。

四、消毒与灭菌管理制度

（一）清洁、消毒与灭菌的基本原则

根据物品污染后导致感染的风险高低选择相应的处理方法：高度危险性物品，如手术器械、穿刺针、腹腔镜等，必须达到灭菌水平；中度危险性物品，如呼吸机管道、胃肠镜、喉镜等，应达到高水平消毒；低度危险性物品，如床栏杆、床头柜、听诊器等，可采用低水平消毒或清洁处理。

（二）消毒灭菌方法的选择与操作规范

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