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医院感染控制管理标准与培训教材

引言：医院感染控制的基石与使命

本教材旨在系统阐述医院感染控制管理的核心标准与实践要点，为医疗机构各级各类人员提供一套科学、规范、实用的工作指引与培训依据。通过强化全员感染控制意识，提升专业技能，将感染控制理念深植于日常医疗行为之中，最终实现降低医院感染发生率、保障医患安全、提升医疗服务质量的根本目标。本教材的制定与实施，是医疗机构落实患者安全目标、履行社会责任的具体体现，亦是医疗质量管理体系不可或缺的关键组成部分。

第一章：医院感染管理组织体系与职责分工

1.1组织架构建设

医院感染管理体系的有效运作，首先依赖于健全的组织架构。医疗机构应建立由医院主要负责人牵头，相关职能科室（如医务、护理、院感、检验、药剂、后勤等）负责人及临床科室代表组成的医院感染管理委员会。该委员会为医院感染管理的最高决策与指导机构，负责审定感染管理规划、制度、标准，并监督其执行。

在委员会下设医院感染管理科（或处），作为常设办事机构，配备足够数量且具备相应资质的专职人员。感染管理科是医院感染控制工作的具体组织、协调、指导、监督和评价部门，直接对医院感染管理委员会负责。

各临床科室、医技科室应成立科室医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科室兼职感染控制医师、护士组成，负责本科室医院感染管理的日常工作。

1.2各级组织与人员职责

医院感染管理委员会职责：

*审核并批准医院感染管理规划、规章制度和年度工作计划。

*定期召开会议，分析、研究医院感染管理工作现状，解决重大问题。

*组织开展全院性医院感染预防与控制知识培训。

*协调相关部门资源，保障感染控制措施的落实。

医院感染管理科职责：

*具体组织实施医院感染管理委员会的各项决议和工作部署。

*拟定医院感染管理相关制度、操作流程和技术规范，并组织培训与考核。

*开展医院感染监测，包括病例监测、暴发流行监测、环境卫生学监测、消毒灭菌效果监测等，定期分析、反馈监测结果。

*对医院感染暴发事件进行调查与控制，提出处理建议。

*对临床科室的感染控制工作进行技术指导和监督检查，对发现的问题提出整改意见并追踪落实。

*参与抗菌药物临床应用的管理与监督。

*负责医疗废物分类收集、暂存、转运等环节的监督管理。

科室医院感染管理小组职责：

*执行医院感染管理的各项规章制度和技术操作规范。

*组织本科室人员学习医院感染相关知识和技能。

*开展本科室医院感染病例的监测、登记与报告工作。

*监督本科室手卫生、消毒灭菌、隔离、防护等措施的落实情况。

*负责本科室医疗废物的规范管理。

*发生医院感染暴发或疑似暴发时，立即报告医院感染管理科，并协助调查处理。

医务人员个人职责：

*严格遵守医院感染管理的各项规章制度和操作流程。

*掌握并正确执行手卫生规范。

*根据操作风险正确选择和使用个人防护用品。

*规范执行清洁、消毒、灭菌技术。

*主动报告医院感染病例和疑似暴发事件。

*积极参与医院感染控制知识培训，不断提升自身防控意识和能力。

第二章：医院感染控制核心标准与实践

2.1手卫生规范

手卫生是预防和控制医院感染最简单、最有效、最经济的措施。所有医务人员必须严格执行。

核心要点：

*洗手与卫生手消毒指征：遵循“两前三后”原则，即接触患者前、进行无菌操作前；接触患者后、接触患者血液体液后、接触患者周围环境后。

*洗手方法：采用流动水和皂液，按照“七步洗手法”（内、外、夹、弓、大、立、腕）认真揉搓双手至少15秒，然后冲洗干净并擦干。

*卫生手消毒：当手部无明显污染物时，可使用速干手消毒剂进行揉搓消毒，直至手部干燥。

*手卫生设施：诊疗区域应配备合格的洗手设施（非手触式水龙头、皂液、干手用品）和速干手消毒剂，确保方便可及。

2.2个人防护用品（PPE）的选择与使用

个人防护用品是保护医务人员免受感染性因子伤害的屏障。

核心要点：

*选择原则：根据暴露风险评估结果选择合适的防护用品。常见PPE包括口罩（医用外科口罩、医用防护口罩）、帽子、防护服/隔离衣、护目镜/防护面屏、手套等。

*医用外科口罩：适用于有创操作、接触呼吸道传染病患者时的飞沫隔离。

*医用防护口罩：适用于接触经空气传播或近距离接触经飞沫传播的呼吸道传染病患者时。

*防护服/隔离衣：防护服用于接触甲类或按甲类管理的传染病患者时；隔离衣用于保护医务人员避免受到患者血液、体液、分泌物等污染，或用于保护患者避免受到医务人员携带病原体的感染。

*护目镜/防护面屏：在可能发生血液、体液、分泌物等喷溅或飞溅操作时使用。

*手套：接触患者血液、体液、分泌物、排泄