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2025年医院感染及传染病管理制度

为有效预防和控制医院感染及传染病的发生与传播，保障医疗质量和医疗安全，维护患者、医务人员及其他人员的健康，结合医院实际情况，特制定本管理制度。

医院感染管理

医院感染管理组织与职责

成立医院感染管理委员会，由医院主要负责人担任主任委员，成员包括医务、护理、院感、临床、检验、药剂等相关部门负责人。委员会负责全面领导医院感染管理工作，审议医院感染管理的规章制度、工作计划、工作质量标准等；定期召开会议，分析、研究和解决医院感染管理中的重大问题；对医院感染管理工作进行监督、检查和评价。

医院感染管理科是医院感染管理的职能部门，在医院感染管理委员会的领导下开展工作。具体负责制定医院感染管理规章制度、工作计划，并组织实施；对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；对医院的清洁、消毒、灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导和监督；对医务人员进行医院感染预防与控制知识的培训；参与抗菌药物临床应用的管理工作；及时发现医院感染暴发事件，进行调查分析，提出控制措施并组织实施等。

临床科室设立医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科室兼职医院感染管理医师、护士组成。负责本科室医院感染管理的各项工作，制定本科室医院感染管理工作计划并组织实施；对本科室医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施控制医院感染的发生；监督检查本科室医务人员的无菌操作技术、消毒隔离制度的执行情况；组织本科室医务人员进行医院感染预防与控制知识的培训；负责本科室医疗废物的分类收集、交接等管理工作；发现医院感染暴发或疑似暴发时，及时报告医院感染管理科，并积极配合调查和处理。

医院感染监测

医院感染监测分为全院综合性监测和目标性监测。全院综合性监测是指连续不断地对所有临床科室的医院感染及其相关危险因素进行监测。医院感染管理科每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向医院感染管理委员会和全院医务人员反馈监测结果。

目标性监测是指针对高危人群、高发感染部位等开展的医院感染及其危险因素的监测，如重症监护病房医院感染监测、手术部位感染监测、导管相关血流感染监测、导尿管相关尿路感染监测等。医院感染管理科根据医院感染管理的重点和存在的问题，确定目标性监测项目，制定监测方案并组织实施。监测过程中，及时收集、分析监测数据，采取针对性的干预措施，并对干预效果进行评价。

医院感染病例监测采用主动监测与被动监测相结合的方法。临床科室医务人员在日常医疗活动中，应及时发现医院感染病例，并按照规定的时限和程序报告医院感染管理科。医院感染管理科定期到临床科室进行病例监测，查阅病历、询问患者等，主动发现医院感染病例。对医院感染病例应进行详细的登记，内容包括患者基本信息、感染部位、感染诊断、感染日期、病原菌等，以便进行统计分析和追踪调查。

消毒与灭菌管理

医院应根据《消毒技术规范》《医院消毒供应中心管理规范》等相关标准和规范，制定消毒与灭菌管理制度和操作规程。消毒供应中心是医院消毒与灭菌工作的核心部门，负责全院可重复使用诊疗器械、器具和物品的回收、清洗、消毒、灭菌及无菌物品的供应。应配备必要的清洗、消毒、灭菌设备，严格按照操作规程进行操作，确保消毒灭菌质量。

临床科室应根据诊疗需要，配备合适的消毒设备和消毒剂。对诊疗环境、物体表面、医疗器械等进行定期消毒。如治疗室、换药室等每天进行空气消毒和物体表面擦拭消毒；听诊器、血压计袖带等每次使用后用消毒剂擦拭消毒。对使用中的消毒剂应定期进行浓度监测，确保消毒效果。

医务人员在进行无菌操作时，应严格遵守无菌技术原则。如在进行注射、穿刺、手术等操作前，应严格洗手、戴口罩、帽子，铺无菌巾，使用无菌器械和物品等。对一次性使用的医疗器械、器具，应严格按照规定进行采购、验收、储存和使用，严禁重复使用。

隔离技术管理

医院应根据传染病的传播途径，采取相应的隔离措施，如接触隔离、飞沫隔离、空气隔离等。在病房设置隔离区域，明确标识，将感染患者与非感染患者分开安置。对确诊或疑似传染病患者，应及时转至感染性疾病科或传染病专科医院进行治疗。

医务人员在接触感染患者或可能被污染的物品时，应正确使用个人防护用品，如手套、口罩、护目镜、防护服等。严格按照隔离技术操作规程进行操作，防止交叉感染。在进行护理操作时，应遵循先非感染患者后感染患者的原则。

对患者的分泌物、排泄物、血液等应进行严格的消毒处理。如使用含氯消毒剂进行浸泡、擦拭等消毒。对患者使用过的物品，如床单、被罩、衣物等，应按照感染性织物的处理要求进行清洗、消毒。

抗菌药物临床应用管理

医院应成立抗菌药物管理工作组，由医务、药学、院感等部门负责人和相关专家组成，负责抗菌药物临床应用的管理工作。制定抗菌药物临床应用管理制度和抗菌药物分级管理制度，对抗菌药物的