中老年人骨质疏松症药物使用——加拿大《骨质疏松症管理和骨折预防临床实践指南(2023版)》解读.docxVIP

中老年人骨质疏松症药物使用——加拿大《骨质疏松症管理和骨折预防临床实践指南（2023版）》解读

一、指南核心更新背景

加拿大2023版指南基于最新循证证据（如长期药物安全性数据、新型药物临床研究），强调“个体化治疗、风险分层管理”，重点关注中老年人（≥50岁）的骨折预防与药物选择优化，尤其针对以下挑战：

老龄化加剧：65岁以上人群骨质疏松患病率超40%，髋部骨折后1年死亡率达20%-30%；

药物依从性低：仅30%-50%患者坚持治疗超过1年；

多病共存：需权衡抗骨松药物与其他慢性病用药（如糖皮质激素、抗凝剂）的相互作用。

二、骨折风险评估与分层管理

1.风险分层工具

首要工具：FRAX?（骨折风险评估工具），结合骨密度（BMD，T值≤-2.5）及临床危险因素（如既往骨折史、父母髋部骨折史）；

新增考量：

跌倒风险：肌少症、视力障碍、平衡能力下降列为独立危险因素；

继发性骨质疏松：长期使用糖皮质激素（≥5mg/d泼尼松等效，持续≥3个月）需额外评估。

2.分层管理策略

高危人群（10年髋部骨折风险≥3%或主要骨质疏松性骨折风险≥20%）：

立即启动药物治疗+非药物干预（钙/维生素D、运动康复）；

中危人群：优先非药物治疗，若BMD逐年下降或新发骨折则升级至药物治疗；

低危人群：仅生活方式干预。

三、药物选择与使用建议

1.一线药物推荐

双膦酸盐类（阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠、唑来膦酸）：

适应症：绝经后女性及男性骨质疏松症首选；

疗程优化：口服制剂3-5年、静脉制剂（唑来膦酸）3年后评估，若骨折风险仍高可延长至6年；

注意：eGFR35mL/min避免口服双膦酸盐，唑来膦酸需调整剂量。

Denosumab（地舒单抗）：

优势：肾功能不全患者无需调整剂量，降低椎体/非椎体骨折风险；

关键警告：停药后反弹性骨折风险，需转换至其他抗骨吸收药物（如双膦酸盐）序贯治疗。

2.二线药物选择

Romosozumab（罗莫单抗）：

适用人群：极高危骨折风险（如近期骨折、多发性骨折）患者，12个月后转为双膦酸盐；

禁忌：近期心肌梗死或卒中病史。

特立帕肽/阿巴帕肽（PTH类似物）：

疗程限制：最长24个月，需后续联用抗骨吸收药物维持疗效；

优势：严重骨质疏松（T值≤-3.0）或双膦酸盐治疗失败者优先选择。

3.特殊人群用药

糖皮质激素诱导骨质疏松（GIOP）：

高风险者（≥30岁）启动双膦酸盐或Denosumab，联合钙/维生素D；

避免特立帕肽用于长期激素治疗者（3年）。

男性骨质疏松：双膦酸盐、Denosumab、特立帕肽均适用，需排查继发性病因（如性腺功能减退）。

四、药物安全性管理

1.不良反应监测

颌骨坏死（ONJ）：

风险等级：双膦酸盐（0.1%-0.2%）、Denosumab（0.05%-0.1%）；

预防：用药前口腔检查，避免侵入性牙科手术。

非典型股骨骨折（AFF）：

长期使用双膦酸盐（5年）者，若出现大腿疼痛需行X线/MRI检查；

建议“药物假期”（停用3-5年）后重新评估风险。

2.药物假期决策

适用条件：低至中危患者，双膦酸盐治疗3-5年后；

监测指标：每年BMD检测，若股骨颈BMD下降≥5%或新发骨折，重启治疗。

五、非药物干预的协同作用

营养补充：

钙摄入：1200mg/天（饮食+补充剂），分次服用；

维生素D：血清25(OH)D≥75nmol/L，老年人群每日补充800-2000IU。

运动处方：

抗阻训练（每周2-3次）+平衡训练（如太极），降低跌倒风险；

避免高强度冲击运动（如跳跃），以防脆性骨折。

六、指南亮点与争议

亮点：

明确Denosumab停药后的序贯治疗方案，减少反弹性骨折；

新增Romosozumab用于极高危患者的短期强化治疗；

强调“药物假期”个体化，避免一刀切。

争议：

双膦酸盐长期使用（10年）的获益-风险比仍需更多数据；

维生素D最佳血药浓度阈值尚未统一（部分专家建议≥50nmol/L即可）。

七、临床实践建议总结

分层治疗：高危人群早期药物干预，中低危人群强化生活方式管理；

个体化选择：根据肾功能、合并症、骨折风险选择一线药物；

动态监测：治疗期间每年评估BMD、骨折风险及药物不良反应；

多学科协作：骨科、内分泌科、康复科联合管理，尤其关注跌倒预防。