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耳鼻喉科医疗质量控制与持续改进设计方案

一、总则

1.1设计目的

通过建立系统化的质量控制体系，规范耳鼻喉科（含耳科、鼻科、咽喉科及头颈外科亚专科）诊疗流程，降低医疗风险，提升诊疗效果与患者满意度，实现医疗质量的动态优化与持续提升。

1.2设计依据

《医疗质量管理办法》（国家卫生健康委令第10号）；

《耳鼻喉科诊疗指南（2024版）》（中华医学会耳鼻喉头颈外科学分会）；

《医院感染管理办法》《医疗器械临床使用安全管理规范》；

三级医院评审标准（2023年版）中“专科医疗质量”相关要求。

1.3适用范围

本方案适用于医院耳鼻喉科所有医护人员（医师、护士、技师）、诊疗活动（门诊、急诊、住院、手术、检查）及相关设备、药品、耗材管理。

二、质量控制组织架构与职责

2.1组织架构

层级

组成人员

核心职责

质控领导小组

科主任（组长）、护士长（副组长）、亚专科带头人（耳科/鼻科/咽喉科）

制定质控目标、审批质控计划、协调资源、决策改进方案

质控执行组

高年资医师（≥5年临床经验）、护理组长、院感专员、设备管理员

落实质控措施、收集监测数据、组织培训考核、现场督查

科室全员

所有医护技人员

执行诊疗规范、记录质控数据、参与改进项目、反馈问题建议

2.2核心职责分工

科主任：对科室医疗质量负总责，每季度召开质控会议，审核质控报告；

护士长：负责护理质量控制（如护理操作规范、患者安全管理），每月汇总护理质控数据；

亚专科带头人：制定本亚专科诊疗质控细则（如人工耳蜗植入手术质控、鼻内镜手术质控）；

院感专员：监督科室院感防控（如内镜消毒、听力设备清洁），每月开展院感监测；

设备管理员：负责诊疗设备（如耳镜、鼻内镜、听力计）的校准、维护与安全检查。

三、核心质量控制体系构建

3.1诊疗质量控制（按亚专科划分）

3.1.1关键质控指标与标准

亚专科

质控指标

控制标准

监测频率

数据来源

耳科

人工耳蜗植入手术并发症率

≤2%（含术后感染、电极移位）

每月统计

手术记录、出院随访

听力检测报告准确率

≥98%（与上级医院复核一致）

每季度抽查

听力检测报告、复核记录

突发性耳聋治疗有效率

≥80%（治疗2周后听力提升≥15dB）

每月统计

病历、听力复查结果

鼻科

鼻内镜手术术后出血率

≤3%（术后72小时内）

每月统计

手术记录、护理记录

慢性鼻窦炎治疗有效率

≥85%（术后3个月症状缓解）

每季度统计

随访记录、影像学检查

鼻腔冲洗操作规范率

100%（护士操作符合《鼻科护理规范》）

每月督查

现场抽查、操作记录

咽喉科

扁桃体切除术术后疼痛发生率

≤60%（中度及以上疼痛）

每月统计

患者疼痛评分（NRS）

喉梗阻抢救成功率

≥98%（从接诊到干预≤10分钟）

每季度汇总

急诊抢救记录

声带息肉术后复发率

≤5%（术后1年内）

每半年统计

随访记录、喉镜检查

共性指标

门诊病历书写规范率

≥95%（符合《病历书写基本规范》）

每月抽查（≥30份）

门诊病历

抗生素合理使用率

≥90%（符合《抗菌药物临床应用指导原则》）

每月统计

处方、医嘱单

患者知情同意书签署完整率

100%（手术/有创操作前完成）

每日核查

知情同意书

3.1.2诊疗流程控制要点

接诊环节：首诊医师需完成“症状采集+专科查体+必要检查”，30分钟内明确初步诊断（急诊≤15分钟）；

治疗环节：手术治疗需严格执行“术前讨论-风险评估-知情告知”流程，术后24小时内完成首次病程记录；

随访环节：术后患者随访率≥90%（术后1周/1个月/3个月），慢性病患者（如慢性中耳炎）每季度随访1次。

3.2医疗安全控制

3.2.1医患沟通与知情同意管理

沟通要求：

手术/有创操作前，需向患者及家属详细说明治疗方案、风险（如术后出血、听力下降）、替代方案，沟通时长≥15分钟；

急诊抢救（如喉梗阻）时，需同步记录沟通内容，家属无法到场时需联系医务处备案。

知情同意书管理：

统一使用医院规范版本，需明确患者/家属签字、日期、医师签字；

特殊情况（如患者昏迷）由法定监护人签字，无监护人时由科室主任及医务处双签字。

3.2.2高风险操作安全控制

高风险操作

控制措施

应急处理预案

耳内镜检查

检查前确认设备消毒合格，操作时避免损伤鼓膜

若鼓膜穿孔，立即停止操作，给予抗感染治疗，上报科主任

鼻内镜手术

术前标记手术部位，术中使用影像导航系统（复杂手术）

若术中出血≥500ml，启动止血预案（如填塞、电凝），必要时请麻醉科支援

气管切开术

仅限高年资医师（≥3年急诊经验）操作，术前备好抢救设备

若出现气胸，立即行胸腔闭式引流，联系胸外科会诊

3.3院感控制

诊疗设备消毒规范