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2025年儿童心理咨询家庭协议

甲方（服务提供方）：[咨询师姓名]，[执业资格]，[所属机构名称（若有）]

身份证号/执业证号：[填写相应号码]

联系方式：[填写电话和/或邮箱]

乙方（服务接受方监护人）：[监护人姓名]，身份证号：[填写身份证号]

联系地址：[填写地址]

联系方式：[填写电话和/或邮箱]

鉴于乙方希望为受咨询人[儿童姓名]，性别[男/女]，年龄[填写年龄]，以下简称“咨询人”，寻求专业的心理咨询服务，甲方拥有相关的心理咨询专业资质和经验，愿意提供此类服务，甲乙双方本着平等自愿、公平合理的原则，经友好协商，达成如下协议：

第一条咨询服务内容与方式

1.1甲方同意为咨询人提供儿童心理咨询服务。

1.2咨询服务的具体形式为[个体咨询/家庭咨询/家长咨询等，请选择并填写]。

1.3每次咨询时长为[填写分钟数]分钟。

1.4咨询频率初定为[填写次数，如每周一次/每两周一次等]，具体频率可根据咨询情况调整，调整前需经双方协商一致。

1.5咨询地点/平台：[填写具体地点，如XX咨询室、XX学校、线上平台名称等]。

1.6咨询目标：旨在通过专业心理咨询手段，帮助咨询人改善[填写具体问题领域，如情绪管理、人际交往、学习适应等]方面的问题，促进其心理健康发展。

第二条双方权利与义务

2.1甲方的权利与义务：

2.1.1有权按照国家相关法律法规和职业道德规范开展心理咨询工作。

2.1.2有权要求乙方按时带咨询人参与咨询，并遵守咨询设置。

2.1.3有义务尊重咨询人的隐私和人格尊严，对其在咨询过程中陈述的个人信息严格保密（依本协议第四条约定）。

2.1.4有义务运用专业知识和技能，为咨询人提供符合标准的心理咨询服务。

2.1.5有义务与乙方保持必要的沟通，了解咨询人的进展情况（在保密原则范围内）。

2.1.6有义务告知乙方可能存在的咨询风险。

2.1.7有权根据咨询情况，建议调整咨询计划或终止咨询。

2.2乙方的权利与义务：

2.2.1有权了解咨询的基本情况、咨询师的资质和信息。

2.2.2有权获得专业、有效的心理咨询服务。

2.2.3有权在认为咨询人利益受损害或不适合继续咨询时，要求甲方中止或终止咨询。

2.2.4有义务如实地向甲方提供与咨询人相关的、可能影响咨询的重要信息（如身心健康状况、重要家庭事件等）。

2.2.5有义务保证咨询人按时参加咨询，并创造适宜的参与环境。

2.2.6有义务按时、足额支付约定的咨询费用。

2.2.7有义务配合甲方执行咨询中建议的家庭指导或作业。

2.2.8有义务尊重甲方的专业性和咨询设置。

第三条保密条款

3.1甲方承诺对在咨询过程中获取的关于咨询人的所有信息，包括但不限于口头陈述、行为观察、心理评估结果、家庭情况等，承担保密义务。

3.2保密信息不包括：

3.2.1咨询人或他人正在实施或即将实施严重危害自身或他人人身安全的行为。

3.2.2咨询人或他人正在实施或即将实施危害社会公共利益的行为。

3.2.3法律法规规定的其他必须披露的情况。

3.3在发生本协议3.2条所述情况时，甲方有义务在法律允许的范围内，采取必要的措施，并将相关情况告知乙方或有关部门，同时应尽力保护咨询人的隐私。

3.4甲方对咨询记录负有保密责任，咨询记录仅用于咨询工作和专业培训，未经乙方同意或法律规定，不得向第三方泄露。

3.5本保密义务在本协议终止后[填写年限，如永久或具体年限]内持续有效。

第四条咨询费用的支付

4.1咨询费用标准：每次[个体/家庭/家长]咨询费用为人民币[填写金额]元。

4.2支付方式：乙方应通过[现金/银行转账/在线支付等，请选择并填写]方式支付咨询费用。

4.3支付时间：乙方应在每次咨询开始前/咨询结束后[填写时间，如当天]支付当次咨询费用。

4.4如乙方因非甲方原因未能按时参加咨询，且未在约定时间前[填写小时数，如24小时]通知甲方，甲方仍可向乙方收取该次咨询费用[填写百分比，如50%]或按实际服务时间收费。具体收费标准见甲方公示或双方约定。

4.5如需增加咨询频率或调整咨询计划，双方应另行协商并签订补充协议，费用标准可能相应调整。

第五条咨询关系的开始、结束与中止

5.1本协议自双方签字或盖章之日起生效，并开始计算咨询服务。

5.2咨询关系的结束：

5.2.1协商一致终止：双方经友好协商同意终止本协议及咨询关系。

5.2.2甲方决定终止：在咨询过程中，如甲方认为继续咨询已不符合咨询人的最佳利益，或出现甲方无法克服的困难等情况，甲方有权决定终止咨询，应提