(新)糖尿病病例分析.docxVIP

(新)糖尿病病例分析

患者男性，65岁，因“口干、多饮、多尿伴体重下降10年，加重伴双下肢麻木1个月”入院。

一、现病史

患者于10年前无明显诱因出现口干、多饮、多尿，每日饮水量约3000ml，尿量与饮水量相当，同时伴有体重下降，约下降5kg。当时至当地医院就诊，查空腹血糖12.5mmol/L，餐后2小时血糖18.2mmol/L，诊断为“2型糖尿病”，给予二甲双胍0.5g，每日3次口服治疗。患者服药后血糖有所下降，但未规律监测血糖，且饮食控制不佳，仍经常进食高糖、高脂肪食物。

近1个月来，患者自觉口干、多饮、多尿症状加重，每日饮水量增至4000ml左右，尿量亦相应增多，同时出现双下肢麻木、刺痛，以夜间为著，影响睡眠。无头晕、头痛，无胸闷、胸痛，无腹痛、腹泻等不适。为进一步诊治收入院。

二、既往史

有高血压病史8年，最高血压达180/110mmHg，一直服用硝苯地平缓释片20mg，每日2次口服，血压控制在140-150/80-90mmHg左右。有高脂血症病史5年，未规律治疗。否认冠心病、脑血管病等病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无输血史。

三、个人史

吸烟30年，20支/日，未戒烟；少量饮酒，每周饮酒2-3次，每次饮用白酒约50ml。

四、家族史

父亲有糖尿病病史，母亲有高血压病史。

五、体格检查

体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压150/90mmHg。神志清楚，精神可，体型肥胖，身高170cm，体重85kg，体重指数（BMI）29.4kg/m2。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，甲状腺不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动减弱，双下肢膝腱反射、跟腱反射减弱，双侧巴氏征阴性。

六、实验室及辅助检查

1.血糖及糖化血红蛋白：空腹血糖15.6mmol/L，餐后2小时血糖22.3mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）10.5%。

2.尿常规：尿糖（++++），尿蛋白（+），尿酮体阴性。

3.肾功能：血肌酐110μmol/L，尿素氮7.8mmol/L，估算肾小球滤过率（eGFR）75ml/（min·1.73m2）。

4.血脂：总胆固醇6.8mmol/L，甘油三酯3.2mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）4.5mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）0.9mmol/L。

5.电解质：血钾4.2mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L。

6.肝功能：谷丙转氨酶（ALT）45U/L，谷草转氨酶（AST）38U/L，总胆红素、直接胆红素正常。

7.神经电生理检查：双侧腓总神经、胫神经运动及感觉传导速度减慢，提示周围神经病变。

8.眼底检查：双眼视网膜可见微血管瘤、硬性渗出，诊断为糖尿病视网膜病变Ⅱ期。

9.心脏超声：左心室舒张功能减退。

10.下肢血管超声：双侧下肢动脉内膜增厚，回声增强，可见多发斑块形成，管腔轻度狭窄。

七、诊断

1.2型糖尿病

糖尿病周围神经病变

糖尿病视网膜病变Ⅱ期

糖尿病肾病（微量白蛋白尿期）

2.高血压病3级（极高危）

3.高脂血症

八、诊断依据

1.2型糖尿病

患者有典型的“三多一少”症状，即口干、多饮、多尿伴体重下降。

多次查血糖升高，空腹血糖≥7.0mmol/L，餐后2小时血糖≥11.1mmol/L，糖化血红蛋白明显升高，符合糖尿病的诊断标准。结合患者年龄、起病情况及无自发酮症倾向，考虑为2型糖尿病。

2.糖尿病周围神经病变

患者出现双下肢麻木、刺痛等症状，以夜间为著。

体格检查发现双下肢膝腱反射、跟腱反射减弱，双侧足背动脉搏动减弱。

神经电生理检查提示双侧腓总神经、胫神经运动及感觉传导速度减慢，支持糖尿病周围神经病变的诊断。

3.糖尿病视网膜病变Ⅱ期

患者有糖尿病病史10年。

眼底检查发现双眼视网膜可见微血管瘤、硬性渗出，符合糖尿病视网膜病变Ⅱ期的表现。

4.糖尿病肾病（微量白蛋白尿期）

患者糖尿病病史较长。

尿常规检查尿蛋白（+），肾功能目前基本正常，考虑处于糖尿病肾病微量白蛋白尿期。

5.高血压病3级（极高危）

患者有高血压病史8年，最高血压达180/110mmHg，属于高血压病3级。

患者同时患有糖尿病、高脂血症等多种危险因素，故为极高危组。

6.高脂血症

患者血脂检查显示总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇升高，高密度脂蛋白胆固醇降低，符合高脂血症的诊断。

九、鉴别诊断

1.1型糖尿病：多在青少年起病，起病急，“三多一少”症状