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吸附性义齿病例书写范文

患者基本信息

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

职业：[职业]

就诊日期：[具体日期]

主诉

患者自述上颌牙齿全部缺失数年，佩戴传统活动义齿不适，咀嚼功能差，要求改善义齿佩戴体验及咀嚼功能，于我院口腔科就诊。

现病史

患者上颌牙列缺失已有[X]年，曾在当地诊所制作并佩戴传统活动义齿。初始佩戴时，义齿尚可使用，但随着时间推移，患者逐渐感觉义齿固位不佳，在进食稍硬食物或说话时义齿易松动、移位，甚至脱落，严重影响咀嚼和语言功能。此外，义齿基托与黏膜贴合处常出现压痛，导致黏膜红肿、疼痛，影响日常生活。患者多次前往诊所进行义齿调改，但效果均不理想，遂来我院寻求进一步治疗。

既往史

全身健康状况：患者否认有高血压、心脏病、糖尿病、血液系统疾病等重大全身性疾病史。

口腔疾病史：患者有多年牙周炎病史，曾接受过牙周基础治疗，但由于口腔卫生维护不佳，牙周炎仍时有发作，最终导致上颌牙齿全部缺失。

过敏史：否认药物及食物过敏史。

口腔检查

1.颌面部检查：面部左右基本对称，双侧颞下颌关节无压痛，开口度约[X]cm，开口型正常，无弹响及杂音。

2.口腔内检查

上颌牙槽嵴：上颌牙槽嵴呈低平状，黏膜色泽正常，质地较韧，但可明显触及骨尖、骨突，分布于双侧尖牙及第一前磨牙区。

下颌牙列：下颌牙列基本完整，无明显松动牙，但部分牙齿存在不同程度的磨耗，牙体形态不规则。牙龈轻度红肿，探诊易出血，牙石（++），牙周袋深度约34mm。

唾液分泌：唾液分泌量正常，但黏稠度较高。

3.模型分析

制取上下颌研究模型，分析发现上颌牙槽嵴宽度较窄，高度较低，不利于传统活动义齿的固位和稳定。

诊断

1.上颌牙列缺失

2.上颌牙槽嵴低平伴骨尖、骨突

3.下颌慢性牙周炎

治疗计划

1.前期准备

对下颌牙列进行牙周系统治疗，包括龈上洁治、龈下刮治及根面平整，以控制牙周炎症，改善口腔卫生状况。

择期行上颌牙槽嵴骨尖、骨突修整术，为义齿修复创造良好的口腔条件。

2.义齿修复

待上颌牙槽嵴手术创口愈合（约[X]个月）后，制取上下颌印模，采用吸附性义齿修复技术为患者制作上颌吸附性义齿。

治疗过程

1.牙周治疗

首次就诊时，对患者进行全面的口腔卫生宣教，指导患者正确的刷牙方法（巴氏刷牙法）及使用牙线、牙缝刷等口腔清洁工具。

一周后，对下颌牙列进行龈上洁治术，去除牙面上的菌斑、牙石。术后嘱患者保持口腔清洁，使用含漱液（如复方氯己定含漱液）漱口，以预防感染。

两周后，进行龈下刮治及根面平整术，彻底清除龈下牙石和菌斑，平整根面。治疗过程中，患者稍有疼痛，给予局部麻醉（利多卡因）以减轻不适。术后患者自觉牙龈出血症状明显改善。

治疗结束后，定期对患者进行复查（分别于治疗后1个月、3个月），观察牙周组织恢复情况。复查结果显示，患者下颌牙龈红肿消退，探诊出血减少，牙周袋深度变浅，牙周炎症得到有效控制。

2.上颌牙槽嵴骨尖、骨突修整术

术前准备：完善血常规、凝血功能等相关检查，结果均正常。向患者详细解释手术过程、可能出现的并发症及注意事项，取得患者的理解和配合。

手术过程：患者取仰卧位，常规消毒铺巾，局部浸润麻醉（利多卡因加肾上腺素）。在双侧尖牙及第一前磨牙区牙槽嵴顶做弧形切口，切开黏膜及骨膜，暴露骨尖、骨突。使用骨凿和骨锉将骨尖、骨突磨平，修整牙槽嵴外形，使其表面光滑。彻底冲洗创口，清除骨碎片和血凝块，严密缝合创口。手术过程顺利，术中出血约[X]ml，患者无明显不适。

术后处理：术后嘱患者咬紧棉球30分钟，冰敷创口24小时以减轻肿胀和疼痛。给予抗生素（阿莫西林胶囊）预防感染，使用复方氯己定含漱液漱口保持口腔清洁。术后一周拆线，创口愈合良好。

3.吸附性义齿制作

印模制取

在牙槽嵴手术创口愈合[X]个月后，对患者进行吸附性义齿印模制取。首先，采用藻酸盐印模材料制取上下颌初印模，灌注石膏模型。然后，在模型上制作个别托盘，其边缘伸展至黏膜反折处，以保证印模的准确性。使用硅橡胶印模材料制取终印模，制取过程中采用功能性印模技术，嘱患者做吞咽、抿唇、鼓腮等动作，以获取准确的口腔组织形态和功能状态。

颌位关系记录

将上下颌终印模灌注石膏模型，转移至架上。通过面弓转移患者的上颌位置关系，使用蜡堤确定患者的垂直距离和正中关系，并用哥特式弓描记法进行核对，确保颌位关系的准确性。

排牙

根据患者的口腔条件、面部形态和个人需求，选择合适的人工牙进行排列。遵循美观、功能和协调的原则，使人工牙的颜色、形态与患者的面部特征相匹配，同时保证良好的咬合关系。

试戴义齿

义齿制作完成后