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2025临床医学病例分析试题及答案

患者男性，62岁，因“持续性胸骨后压榨样疼痛4小时，伴意识模糊30分钟”于2025年3月10日10:30急诊入院。患者于当日6:00晨练时突发胸骨后压榨样疼痛，程度剧烈，伴左肩背部放射，自服“硝酸甘油”2片（0.5mg/片）后无缓解，疼痛持续加重，8:00出现恶心、呕吐胃内容物2次（非喷射性），伴全身冷汗、乏力。9:50家属发现其呼之不应、四肢湿冷，急送我院。既往有“高血压病”10年，最高血压180/110mmHg，规律服用“氨氯地平5mgqd”，血压控制在140150/8090mmHg；2型糖尿病史8年，口服“二甲双胍0.5gtid+格列美脲2mgqd”，空腹血糖波动在79mmol/L，餐后2小时血糖1012mmol/L；吸烟史35年，20支/日，未戒；否认冠心病、脑卒中病史，无药物过敏史。

体格检查：T36.8℃，P118次/分（律不齐），R24次/分（浅快），BP78/45mmHg（右上肢），SpO?88%（未吸氧）。神志模糊，呼之能应，对答不切题。急性病容，皮肤湿冷，黏膜苍白。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。颈静脉无怒张。双肺底可闻及细湿啰音，未闻及哮鸣音。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线外1cm，触诊无震颤，叩诊心界向左扩大。心率132次/分，律绝对不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音3次/分。双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动减弱对称。

辅助检查（急诊即刻）：

1.心电图（10:40）：窦性心律，心率118次/分；V1V4导联ST段弓背向上抬高0.30.5mV，V5导联ST段抬高0.2mV，Ⅰ、aVL导联ST段压低0.1mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段无偏移；可见提前出现的宽大畸形QRS波（室性期前收缩），部分呈二联律。

2.心肌损伤标志物（10:50）：高敏肌钙蛋白I（hscTnI）3.2ng/mL（正常上限0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CKMB）85U/L（正常上限25U/L）。

3.血气分析（未吸氧）：pH7.32，PaO?58mmHg，PaCO?38mmHg，HCO??19mmol/L，BE5.2mmol/L。

4.血常规：WBC12.5×10?/L，N%88%，Hb135g/L，PLT210×10?/L。

5.血生化：Glu14.2mmol/L，K?3.2mmol/L，Na?135mmol/L，Cr115μmol/L（基线90μmol/L），BUN8.9mmol/L；NTproBNP1500pg/mL（正常上限125pg/mL）。

6.床旁超声心动图（11:10）：左心室增大（LVEDD58mm），前壁及前间壁心肌运动明显减弱（室壁运动积分指数2.8），左心室射血分数（LVEF）35%；二尖瓣轻度反流；心包腔未见积液。

问题：

1.该患者的初步诊断及诊断依据是什么？

2.需与哪些疾病进行鉴别诊断？请简述鉴别要点。

3.患者目前存在哪些危及生命的病理生理状态？应如何紧急处理？

4.若患者经急诊处理后生命体征稳定（BP95/60mmHg，HR98次/分，律齐），拟行急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI），术前需完善哪些准备？术后长期治疗策略包括哪些关键措施？

5.患者住院第3天出现持续呃逆、上腹部胀痛，伴黑便1次（量约100g），需考虑哪些并发症？应如何进一步检查与处理？

答案：

1.初步诊断及诊断依据

诊断：

①冠状动脉粥样硬化性心脏病；急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）；心源性休克（KillipIV级）；心律失常（室性期前收缩二联律）；左心衰竭（NYHAIV级）。

②高血压病3级（很高危）。

③2型糖尿病（未控制）。

④低钾血症。

诊断依据：

①急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）：

症状：持续性胸骨后压榨样疼痛30分钟，含服硝酸甘油无效，伴恶心、呕吐、冷汗等交感激活表现。

心电图：V1V4导联ST段弓背向上抬高（≥0.1mV），符合前壁心肌缺血定位。

心肌损伤标志物：hscTnI显著升高（99th百分位上限），CKMB升高，符合心肌坏死证据。

②心源性休克（KillipIV级）：

血压降低（收缩压90mmHg），伴组织低灌注表现（意识模糊、皮肤湿冷、SpO?下降）。

超声心动图提示LVEF显著降低（35%），前壁运动减弱，符合泵衰竭导致的休克。

③左心衰竭：

双肺底湿啰音（肺淤血）；NTproBNP显著升高（900pg/mL提示心衰）；超声心动图左心室增大、L