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合疗报销协议书范本

合疗报销协议书

甲方（医疗机构）：____________________

乙方（患者/投保人）：____________________

鉴于甲方为合法成立的医疗机构，具备开展医疗服务的资质和能力；乙方因疾病治疗需要，同意接受甲方提供的医疗服务，并按照国家相关医疗保险政策及本协议约定，进行医疗费用的报销。双方为明确各自的权利义务，经友好协商，达成以下协议：

一、协议内容

1.1甲方应按照国家相关法律法规和医疗保险政策，为乙方提供合理的医疗服务，确保医疗质量。

1.2乙方应遵守甲方制定的就医流程和规定，按照医疗保险政策要求，提供相关报销材料。

1.3甲方在为乙方提供医疗服务过程中，应遵循合理检查、合理治疗、合理用药的原则，确保医疗费用在医疗保险政策范围内。

二、报销范围

2.1乙方在甲方就诊产生的医疗费用，按照国家医疗保险政策规定，纳入报销范围。

2.2以下费用不属于报销范围：

（1）非医疗保险政策范围内的医疗费用；

（2）乙方未按照医疗保险政策规定，未使用医疗保险个人账户支付的费用；

（3）乙方未按照甲方就医流程和规定产生的费用。

三、报销程序

3.1乙方在就诊结束后，应及时向甲方提交以下报销材料：

（1）身份证原件及复印件；

（2）医疗保险证原件及复印件；

（3）住院费用清单；

（4）住院病历复印件；

（5）相关发票原件。

3.2甲方在收到乙方提交的报销材料后，应在5个工作日内进行审核，并将审核结果通知乙方。

3.3乙方收到审核结果后，如无异议，应在3个工作日内到甲方财务部门办理报销手续。

四、报销金额

4.1乙方报销金额按照国家医疗保险政策规定计算。

4.2乙方报销金额由甲方财务部门在收到乙方报销申请后15个工作日内支付。

五、其他约定

5.1本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为____年。

5.2本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

甲方（医疗机构）：____________________

乙方（患者/投保人）：____________________

签订日期：____________________

（以下为签字/盖章部分，请双方在此处签字或盖章）

甲方（医疗机构）：____________________

乙方（患者/投保人）：____________________