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STEMI患者的急诊救治
STEMI的诊断标准必须至少具备1+1/4两条：1.心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态演变2.缺血性胸痛的临床病史3.心电图的动态演变4.新的Q波5.影像学证据：心肌活力丧失或区域性室壁运动异常1+1标志物↑1/4症状ECG新Q波影像学+2019年中国指南高敏肌钙蛋白是首选的MI诊断的生物标志物
炎症动脉粥样硬化血栓血栓Thrombus静止斑块Quiescentplaque血小板和凝血酶Plateletsandthrombin斑块破裂急性心肌梗死病理生理
抗栓治疗其他药物治疗ADP拮抗剂硝酸盐BBs他汀ACE-I其他肝素ASAGPIIb/IIIas急性心肌梗死治疗策略CABGPCI溶栓风险校正药物治疗再灌注/血运重建治疗机械辅助
STEMI的血运重建方式STEMI溶栓治疗直接PCICABG溶栓后PCI
首选溶栓首选PCI发病早期(≤3h)来院不适合介入治疗导管室占用/无导管室血管入路困难无法到达技术熟练的介入中心介入治疗会有延误转运距离过长DoortoBalloon时间90minPCI开始时间比溶栓延迟1h技术熟练的PCI中心术者经验≥75例/年手术组直接PCI经验≥36例/年DoortoBalloon时间90min高危STEMI心源性休克Killip≥3级溶栓禁忌证尤其是颅内出血高危者发病3h来院诊断有疑问
从FMC到直接PCI有120分钟延迟时，溶栓治疗的指征FMC：首次医疗接触；MI：心肌梗塞；PCI：经皮冠脉介入在无PCI能力的医院再灌注—静脉溶栓?推荐级别证据级别缺血症状12hIA症状发作后12-24小
时持续缺血和大面积
心肌梗塞风险或血液
动力学不稳定证据IIaCST压低，除非怀疑
正后壁心肌梗塞及导
联aVR的ST段抬高时III:
有害B
“黄金时间”溶栓可以挽救更多的生命KallaK,etal.Circulation2008;113:2399-2405PPCI:直接PCI；TT:溶栓治疗
溶栓药物分类非特异性纤溶酶原激活剂：无选择性激活纤溶酶原，导致全身纤溶活性增高尿激酶链激酶异种蛋白，避免再次使用特异性纤溶酶原激活剂：选择性激活血栓中与纤维蛋白结合的纤溶酶原，对全身纤溶活性影响小阿替普酶(rt-PA)替耐普酶(TNK-tPA)可静脉单次给药尿激酶原
溶栓血管再通的判断标准血管再通的间接判定指标包括：开始溶栓后60-90分钟，抬高的ST段至少回落50%cTn峰值提前至发病12小时内，CK-MB酶峰提前到14小时内开始溶栓后2小时内，胸痛症状明显缓解开始溶栓后2-3小时内，出现再灌注心律失常其中心电图变化和心肌损伤标志物峰值前移最重要。
转运PCIFMC与转运PCI：若STEMI患者首诊于无直接PCI条件的医院，当预计FMC至PCI的时间延迟120min时，应尽可能地将患者转运至有直接PCI条件的医院(I，B)；如预计FMC至PCI的时间延迟120min，则应于30min内溶栓治疗。中华心血管杂志.2015;43(5):380-393
再灌注的获益取决于时间每延迟10分钟，直接PCI降低死亡率的获益减少1%Nallamothu,B.K.andE.R.Bates,AmJCardiol,2003.92(7):p.824-6.020406080100-5051015死亡的绝对危险差异(%)圆的尺寸代表单独研究的样本大小：实线代表加权meta回归P=0.00662分钟直接PCI有利直接PCI不利PCI相关的时间延迟(分钟)
优化早期再灌注策略—溶栓+早期PCI再灌注的获益程度主要取决于时间，无论采取PCI或溶栓的方式快速、持续、尽早地恢复梗死区域的动脉血供对于减少心肌损伤、改善临床预后是非常必要的溶栓可以提高再灌注率，同时又可补偿PCI相关的时间延误，为患者赢得持续再灌注的时间Pinto,D.S.,etal.,AmHeartJ,2006.151(6Suppl):p.S24-9Peters,S.,M.Truemmel,andB.Koehler,IntJCardiol,2008.130(2):p.235-40.824-6.
*P=0.004*P=0.003*P=0.04Cantor,W.J.,D.Fitchett,B.Borgundvaag,etal.,NEnglJMed,2009.360(26):p.2705-18.溶栓后早期PCI可显著改善
死亡-再梗死复合终点
溶栓后紧急PCI-中国STEMI指南溶栓后PCI：溶栓后尽早将
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