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Sheet3
Sheet2
Sheet1
用药错误报告表
年月日时分
错误发生日期
年月日时分
发现错误日期
错误内容
错误药品是否发给患者
□是□否□不详
患者是否使用了错误药品
□是□否□不详
错误分级
□A级：客观环境或条件可能引发错误（错误隐患）□B级：发生错误但未发给患者，或已发给患者但患者未使用□C级：患者已使用，但未造成伤害□D级：患者已使用，需要监测错误对患者的后果，并根据后果判断是否需要采取措施预防和减少伤害□E级：错误造成患者暂时性伤害，需要采取预防措施□F级：错误对患者的伤害可导致或延长患者住院□G级：错误导致患者永久性伤害□H级：错误导致患者生命垂危□I级：错误导致患者死亡□其他：
患者伤害情况
□死亡（直接原因）：死亡时间：年月日□抢救（措施）：□残疾（部位、程度）：□暂时伤害（部位、程度）：（恢复过程）：□住院治疗□门诊随访治疗□自行恢复□无明显伤害
引发错误的因素
□品种□规格□数量□剂量□剂型□给药途径□给药时间□疗程□禁忌症□配伍□其他＿＿
□选错药□处方辨认不清□药名相似□外观相似□分装□稀释□标签□其他＿＿
患者姓名：
性别：
诊断：
错误发生经过（包括事件经过、后果、相关人员职位、工作环境等）：
对预防类似错误发生的建议
报告人：
联系电话：
邮箱：
部门：
发生错误的场所
□门诊药房□病区药房□护士站□病房□诊室□患者家中
引起错误的工作人员职位
发现错误人员
□药师□护士□医师□其他
年龄：
错误相关药品
通用名：
商品名：
生产厂家：
剂型：
规格：
用法用量
联系方式：
科别：
□药师□护士□医师□患者或家属□其他
是否能够提供药品标签、处方复印件等资料：□是□否□其他
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