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2025年《病历书写规范》培训试卷(附答案)

一、单选题

1.下列关于病历书写基本要求的描述，错误的是（）

A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范

B.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔

C.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文

D.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名

答案：B解析：病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的钢笔，而不是圆珠笔，所以B选项错误。

2.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在（）完成。

A.患者就诊时

B.患者就诊后1小时内

C.患者就诊后2小时内

D.患者就诊后即时

答案：D解析：门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊后即时完成，故答案为D。

3.首次病程记录的时间要精确到（）

A.年

B.月

C.日

D.时、分

答案：D解析：首次病程记录的时间要精确到时、分，这样能准确反映病情开始记录的时间点，所以选D。

4.入院记录应在患者入院后（）内完成。

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C解析：入院记录应在患者入院后24小时内完成，这是病历书写规范的要求，答案是C。

5.下列不属于现病史内容的是（）

A.起病情况与患病的时间

B.主要症状的特点

C.既往所患疾病

D.病情的发展与演变

答案：C解析：既往所患疾病属于既往史内容，而不是现病史内容，现病史包括起病情况与患病的时间、主要症状的特点、病情的发展与演变等，所以选C。

6.手术记录应当在术后（）内完成。

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C解析：手术记录应当在术后24小时内完成，以准确记录手术相关情况，答案为C。

7.死亡记录应当在患者死亡后（）内完成。

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C解析：死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成，便于对患者的整个诊疗过程进行总结，选C。

8.下列关于抢救记录的描述，正确的是（）

A.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录

B.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明

C.抢救记录内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等

D.以上都对

答案：C解析：抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录，因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明，所以A、B选项错误，C选项正确描述了抢救记录内容，答案选C。

9.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由（）书写。

A.实习医师

B.试用期医师

C.进修医师

D.以上都可以

答案：D解析：日常病程记录由经治医师书写，也可以由实习医师、试用期医师、进修医师书写，但需上级医师审核签字，所以答案是D。

10.下列关于会诊记录的描述，错误的是（）

A.会诊记录应另页书写

B.会诊意见应明确、具体

C.会诊医师一般应由主治医师以上职称的医师担任

D.急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后2小时内到场

答案：D解析：急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，而不是2小时内，所以D选项错误。

二、多选题

1.病历书写的基本原则包括（）

A.客观

B.真实

C.准确

D.及时

E.完整、规范

答案：ABCDE解析：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，这是病历书写的基本原则，所以ABCDE全选。

2.以下属于病历的有（）

A.门诊病历

B.住院病历

C.检验报告

D.医学影像检查资料

E.护理记录

答案：ABCDE解析：病历包括门诊病历、住院病历、检验报告、医学影像检查资料、护理记录等，这些都是患者诊疗过程中的重要记录，所以ABCDE都属于病历。

3.入院记录的内容包括（）

A.一般情况

B.主诉

C.现病史

D.既往史

E.个人史、家族史

答案：ABCDE解析：入院记录的内容包括一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等，全面记录患者的基本信息和病情相关情况，所以ABCDE全选。

4.手术同意书的内容包括（）

A.术前诊断

B.手术名称

C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险

D.患者签署意见并签名

E.经治医师或术者签名

答案：ABCDE解析：手术同意书应包含术前诊断、手术名称、术中或术后可能