吴艳心脏病人接受非心脏手术患者的术前评估.docxVIP

我是一名心内科主治医师，最近接诊了一位56岁的女性患者吴艳，她因胆囊结石需要择期行腹腔镜胆囊切除术。患者有5年高血压病史，3年前因活动后胸闷被诊断为冠心病，目前服用阿司匹林100mgqd、美托洛尔25mgbid治疗。术前评估时，我发现她近期（2个月内）无明显心绞痛发作，日常活动量可达到4METs，但心电图显示V1V4导联ST段压低约0.1mV，超声心动图提示左室射血分数55%，节段性室壁运动异常。考虑到她属于中危心脏病人接受非心脏手术的情况，我决定进一步完善心脏风险评估，包括检测肌钙蛋白、BNP水平，并请麻醉科会诊共同制定围术期管理方案。

在实际操作中，我们发现吴艳的术前评估需要严格按照2014年ACC/AHA心脏病人非心脏手术围术期评估指南进行。我们评估了她的手术风险——腹腔镜胆囊切除术属于中危手术（心肌梗死、死亡风险约15%），结合患者临床风险因素（冠心病、高血压），我们决定进行进一步的心脏功能评估。

具体操作步骤如下：第一步，我们安排患者进行了6分钟步行试验，结果显示她能步行320米，未出现胸闷、气促等症状，这提示她的功能状态尚可。第二步，我们检测了高敏肌钙蛋白I，结果为0.012ng/mL（正常值0.034ng/mL），BNP为85pg/mL（正常值100pg/mL），这两项指标均正常，降低了近期急性冠脉综合征的风险。

考虑到患者有明确的冠心病史但近期稳定，我们与麻醉科张主任共同制定了围术期管理方案：术前继续服用美托洛尔至手术当日早晨，阿司匹林则于术前5天停用；术中采用目标导向液体管理，维持收缩压在基础值的±20%范围内；术后密切监测心电图变化，每6小时检测一次肌钙蛋白，共持续48小时。

对于术后疼痛管理，我们采用了多模式镇痛方案：静脉泵注瑞芬太尼0.050.1μg/kg/min，联合氟比洛芬酯50mg静脉推注，避免使用可能增加心脏负担的非甾体抗炎药。同时，我们制定了详细的应急预案：如术中出现ST段抬高超过1mm，立即启动冠脉介入治疗绿色通道；如术后肌钙蛋白升高超过正常值5倍，立即行冠状动脉造影检查。

在实际执行过程中，我们还特别注意了几个关键时间节点：术前8小时开始禁食，2小时禁水；术前30分钟静脉注射头孢呋辛1.5g预防感染；术后24小时内鼓励患者下床活动，循序渐进地增加活动量。通过这些精细化的管理措施，吴艳最终顺利完成了手术，术后恢复良好，未出现任何心脏并发症，于术后第5天顺利出院。

总的来看，下一阶段的重点是建立类似吴艳这样的心脏病患者接受非心脏手术的标准化评估流程。我们计划在心内科和麻醉科之间建立联合门诊，每周二下午集中评估这类患者，确保术前评估的及时性和规范性。同时，我们将把吴艳的案例纳入科室教学案例库，用于培训年轻医师掌握心脏病患者围术期管理的关键点。

对于后续随访，我们已安排吴艳在术后1个月、3个月和6个月分别进行心脏功能复查，重点监测左室射血分数变化和心肌缺血情况。如果发现异常，将及时调整药物治疗方案，必要时考虑冠脉介入治疗。

请相关科室医师在处理类似病例时，务必按照上述评估流程执行，并详细记录患者围术期心脏事件发生情况，以便我们持续优化管理方案。

心内科主治医师：李明

2025年3月15日