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手术护理记录书写规范与案例分析

手术护理记录作为医疗文书的重要组成部分，是手术全过程护理工作的客观、真实、完整记录，不仅反映了护理质量与水平，也是医疗纠纷处理、临床科研及教学的重要依据。其书写质量直接关系到医疗安全与患者权益。因此，规范手术护理记录的书写，提升记录内涵，是每一位手术室护理人员必须掌握的核心技能。本文将结合实践，对手术护理记录的书写规范进行系统阐述，并通过案例分析揭示常见问题与改进方向。

一、手术护理记录书写的基本原则与意义

手术护理记录是指手术室护士在患者手术全过程中，对护理活动进行连续、客观、准确、及时、完整记录的文字材料。它贯穿于术前准备、术中配合及术后交接的各个环节。

（一）核心原则

1.真实性与客观性：记录必须以患者的实际情况和护士执行的客观操作为依据，杜绝主观臆断、虚构或篡改。对患者的主诉、病情变化、各项操作、用药名称、剂量、时间、途径及患者反应等，均需如实记载。

2.及时性与准确性：手术护理记录应随操作即时完成，避免事后回忆补记导致的遗漏或偏差。记录的时间、剂量、数据等务必精确无误，药物名称、手术名称、器械物品等需使用规范全称。

3.完整性与规范性：记录内容应涵盖手术护理的各个关键节点，要素齐全，条理清晰。使用医学术语，字迹清晰（手写时），语句通顺，标点正确。对于电子病历，应遵循相关录入规范。

4.逻辑性与连续性：记录内容应符合病情发展和护理工作的逻辑顺序，体现护理措施的连贯性和有效性，特别是对于病情变化及处理过程，应有清晰的因果关系记录。

（二）重要意义

1.法律依据：在医疗纠纷中，手术护理记录是重要的原始证据，其真实性、完整性直接影响责任的判定。

2.质量追溯：是衡量和评价手术室护理工作质量、进行质量控制与持续改进的重要资料。

3.信息传递：为手术医师、麻醉医师及术后病房护士提供了患者术中护理的关键信息，确保医疗护理的连续性与安全性。

4.科研教学：为临床护理科研积累数据，也是培养新一代护理人员的鲜活教材。

二、手术护理记录的基本内容与书写规范

手术护理记录的格式通常包括患者基本信息、手术信息、术前护理、术中护理、术后护理及交接等模块。各医疗机构可能略有差异，但其核心内容与规范要求是一致的。

（一）患者与手术基本信息核对

记录首页应准确填写患者姓名、性别、年龄、住院号/ID号、手术名称、手术间号、麻醉方式、手术日期、术前诊断、主刀医师、第一助手、洗手护士、巡回护士等信息。此部分信息是身份识别的关键，务必与病历、手术通知单及患者腕带进行多方核对，确保“万无一失”。

（二）术前护理记录要点

1.患者接入与核对：记录接入时间，与病房护士的交接内容，包括患者神志、生命体征（T、P、R、BP、SpO2）、皮肤情况（有无压疮、皮疹、破损）、静脉通路（部位、型号、是否通畅）、携带物品（病历、影像资料、术中用药、引流管等）。重点记录术前三方（手术医师、麻醉医师、巡回护士）核对患者及手术信息的过程。

2.术前准备：

*皮肤准备：记录手术野皮肤消毒的范围、消毒剂名称、皮肤有无异常反应。

*体位安置：记录手术体位名称，体位垫放置位置，约束带使用情况，是否使用压力性损伤防护措施（如凝胶垫、泡沫敷料），患者肢体是否处于功能位，有无神经血管受压风险。

*安全核查：记录术前核查表的执行情况，包括过敏史、禁食水时间、术前用药、备血情况等。

*物品准备：记录手术器械、敷料、一次性物品、特殊耗材的名称、规格、数量（尤其是植入性材料需记录产品信息及追溯码），以及灭菌合格标识、有效期的检查情况。

（三）术中护理记录要点

术中记录是手术护理记录的核心，需由巡回护士和器械护士共同协作完成，确保全面、细致。

1.巡回护士记录：

*麻醉配合：记录麻醉开始时间，协助麻醉操作（如气管插管、动脉/中心静脉穿刺）的配合情况。

*生命体征监测：按要求（通常每15-30分钟或根据手术需要）记录患者的血压、心率、呼吸、血氧饱和度、体温等。对于重大手术或病情不稳定患者，应根据医嘱加密监测频次。

*出入量管理：详细记录术中输入液体的种类、量、开始及结束时间；尿量、出血量（包括吸引器量、纱布血量估算）、各种引流液量。对于输血患者，需记录血型、血制品名称、剂量、开始输注时间、有无不良反应。

*用药记录：准确记录术中所用药物（包括麻醉药品、精神药品、抗菌药物、止血药、血管活性药物等）的名称、剂量、浓度、用法、时间、给药途径，以及执行护士和核对护士姓名。

*仪器设备使用：记录术中使用的仪器设备名称、型号、运行状态。

*病情与事件记录：记录术中患者出现的特殊情况（如心律失常、血压剧烈波动、过敏反应、突发大出血等），以及所采取的护理措施、报告医师情况和患者的反应。

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