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分级护理质量评分标准

一、指导思想与基本原则

分级护理质量评分标准是衡量临床护理工作质量、保障患者安全、提升护理专业水平的重要依据。本标准的制定以国家相关法律法规、护理行业规范及临床实践指南为基础，坚持以患者为中心，以质量为核心，注重科学性、客观性、可操作性及持续改进的原则。通过建立明确的评分指标，引导护理人员规范执业行为，确保护理措施落实到位，最终促进患者康复，提高患者满意度。

二、评分标准框架

本评分标准框架旨在全面评估各级护理的实施质量，主要包括以下几个核心维度。各维度根据其在护理质量中的重要性赋予相应权重，具体分值可结合医疗机构实际情况进行细化。

（一）病情观察与评估

病情观察与评估是分级护理的基石，其质量直接影响护理决策的准确性和及时性。

1.评估的全面性与动态性：是否在患者入院后及病情变化时，及时、全面地收集患者生理、心理、社会、文化等方面的资料；评估内容是否涵盖生命体征、症状体征、皮肤、营养、睡眠、心理状态、自理能力、安全风险等；是否根据病情变化动态更新评估结果。

2.观察的敏锐性与记录的规范性：护理人员是否能运用专业知识和技能，敏锐观察患者病情变化，特别是潜在的风险和并发症征象；观察频次是否符合相应护理级别的要求；观察结果是否及时、准确、完整地记录于护理文书中，并按规定上报。

3.护理问题的识别与确立：是否能基于评估和观察结果，准确识别患者的主要护理问题和潜在风险，并据此制定个性化的护理计划。

（二）基础护理与生活照护

基础护理是保障患者舒适与安全、预防并发症的基本保障，体现护理人文关怀。

1.清洁与舒适：患者床单位是否整洁、干燥、无异味；患者个人卫生（口腔、头发、皮肤、手足、会阴等）是否得到有效落实，保持清洁、舒适；协助患者更换衣物、翻身叩背、预防压疮等措施是否到位。

2.饮食与排泄：是否根据医嘱和患者病情提供适宜的饮食指导与协助；患者排泄需求是否得到及时满足，大小便失禁患者的护理是否规范，预防相关并发症。

3.活动与体位：是否根据患者病情和康复需求，协助或指导患者进行适当的活动与体位摆放，预防深静脉血栓、肌肉萎缩、关节僵硬等。

4.环境管理：病室环境是否安静、整洁、安全、光线适宜、温湿度适宜；床单位设施是否完好，符合安全要求。

（三）治疗性护理

治疗性护理是落实医疗方案、促进患者康复的关键环节，要求准确无误、安全有效。

1.医嘱执行：是否严格执行医嘱，准确核对药品、剂量、用法、时间；给药途径是否正确，输注速度是否合理；特殊药物使用前是否进行充分评估和患者教育。

2.管道护理：各类引流管、导管（如静脉导管、导尿管、胃管等）是否妥善固定，标识清晰、规范；是否保持通畅，观察引流液颜色、性质、量；是否严格执行无菌操作，预防导管相关感染。

3.治疗性操作：各项护理技术操作（如注射、输液、吸氧、雾化、吸痰等）是否严格遵守操作规程和无菌技术原则，动作轻柔，减少患者不适。

（四）安全护理

患者安全是护理质量的底线，需贯穿于护理全过程。

1.跌倒/坠床预防：是否对高风险患者进行跌倒/坠床风险评估，并采取有效的预防措施（如床档、约束带、防滑鞋、警示标识等）；患者及家属是否了解预防措施。

2.压疮预防：是否对高风险患者进行压疮风险评估，落实压疮预防措施（如定时翻身、使用减压床垫、营养支持等）；对已发生的压疮是否给予规范护理和记录。

3.用药安全：严格执行查对制度，确保药品名称、剂量、用法、时间准确无误；关注药物疗效和不良反应，及时报告处理。

4.环境安全：病室内是否无障碍物，地面干燥；仪器设备是否定期检查维护，确保功能完好；消防通道畅通，应急设施齐全。

5.意外事件的预防与处理：是否有预防患者自杀、走失、意外伤害的预案和措施；发生意外事件时，是否能迅速、有效地处置并按规定上报。

（五）健康教育与沟通

健康教育与有效沟通是提升患者自我照护能力、建立良好护患关系的重要途径。

1.健康教育的针对性与有效性：是否根据患者病情、文化程度、接受能力等，提供个性化的健康教育，内容包括疾病知识、用药指导、饮食营养、康复锻炼、并发症预防、复诊安排等；教育方法是否得当，患者及家属是否理解并掌握。

2.护患沟通：与患者及家属沟通是否耐心、细致、真诚，使用通俗易懂的语言；是否尊重患者知情权和选择权，重要治疗、检查、操作前是否履行告知义务并征得同意；是否关注患者心理需求，提供必要的心理支持和疏导。

3.团队协作：与医师及其他healthcare人员沟通是否及时、准确、有效，确保信息共享，共同为患者提供整体照护。

（六）护理文书书写

护理文书是护理工作的客观记录，也是医疗质量与安全的重要凭证。

1.及时性与真实性：护理记录是否客